REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM PEDIATRIA: FISIOLÓGICO OU PATOLÓGICO?

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1 REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM PEDIATRIA: FISIOLÓGICO OU PATOLÓGICO? Autora: Simone Diniz Carvalho Gastroenterologista pediátrica no Hospital das Clínicas da UFMG e Cooperada da Unimed BH Endoscopista Pediátrica no Hospital das Clínicas da UFMG Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da UFMG Maio de 2018

2 SUMÁRIO 1. CONTEXTUALIZAÇÃO DADOS EPIDEMIOLÓGICOS FISIOPATOLOGIA ASPECTOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICO ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA E CUIDADOS Tratamento dietético Tratamento postural Tratamento medicamentoso Tratamento cirúrgico ALGORITMOS RECOMENDADOS NAS PRINCIPAIS SITUAÇÕES DE RGE EM PEDIATRIA Lactente regurgitador sem sinais de alerta Lactente com regurgitações frequentes e perda de peso Lactente com choro / irritabilidade persistente Crianças maiores com pirose CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 13

3 1. CONTEXTUALIZAÇÃO Refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como a passagem retrógrada e involuntária do conteúdo duodenogástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação e/ou vômitos, sendo um dos principais motivos de consulta ao pediatra 1-6. O RGE é, na maioria das vezes, evento fisiológico, idade-dependente, comum nos primeiros meses de vida. É de natureza autolimitada e não está associado a complicações. A introdução de dieta sólida e a adoção de postura ereta pelo lactente contribuem para a redução da frequência de regurgitações após seis meses de vida. Por outro lado, pode representar uma doença (doença do refluxo gastroesofágico DRGE) quando causa desconforto e/ou complicações 1-6. A variabilidade das manifestações clínicas e do curso evolutivo gera dúvidas em relação à abordagem diagnóstica e terapêutica do refluxo em Pediatria. Portanto, é de fundamental importância o conhecimento dos conceitos básicos relacionados ao RGE para orientação adequada a esses pacientes 1,3. 2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS O RGE fisiológico ocorre em 40 a 65% dos lactentes entre um e quatro meses de vida, com pico entre dois e cinco meses e resolução espontânea até 24 meses em cerca de 80% dos casos. A maioria desses lactentes recebe tratamento clínico conservador e 1 a 2% são submetidos à investigação diagnóstica 1-3, 7-9. A DRGE ocorre com menos frequência que o refluxo fisiológico e é mais prevalente nas crianças com doenças neurológicas, obesidade, atresia de esôfago, doença pulmonar crônica e prematuridade 2,3. 3. FISIOPATOLOGIA Sob condições fisiológicas normais, o movimento do conteúdo duodenogástrico para o esôfago é limitado pela barreira anatômica antirrefluxo localizada na junção esofagogástrica 1,2,9. Atualmente, sabe-se que o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (RTEEI), definido como relaxamento esfincteriano com duração superior a cinco segundos, independentemente da deglutição e não acompanhado de contração peristáltica esofágica, é o fator etiopatogênico mais importante do RGE. O RTEEI é desencadeado por distensão da luz esofágica, contrações faríngeas, distensão gástrica e retardo do esvaziamento gástrico 1-6,9. Alterações em diversos mecanismos de proteção permitem que o refluxo fisiológico se torne patológico, entre eles o clareamento esofagiano insuficiente da secreção gástrica refluída, retardo 3

4 no esvaziamento gástrico, anormalidades na restituição e reparação epitelial do esôfago e diminuição neural dos reflexos protetores do trato aerodigestivo 1,4,6. 4. ASPECTOS CLÍNICOS O quadro clínico do RGE é diverso e varia de acordo com a idade do paciente. Em lactentes, regurgitações e vômitos são as manifestações mais comuns, enquanto que em crianças maiores e adolescentes predominam dor abdominal, dor retroesternal, pirose, ruminação e disfagia e sintomas mais comumente relatados pelos adultos 1-3,7,9. Os sinais de RGE patológico (sinais de alarme) incluem ganho de peso insuficiente, irritabilidade, dificuldade de alimentação e de sono, distúrbios respiratórios, disfagia, sangramento e anemia, vômitos bilosos, entre outros 1-6. Em lactentes, irritabilidade, choro persistente, arqueamento do corpo, dificuldades na alimentação e no sono podem ser equivalentes da azia no adulto, mas podem também estar relacionados à distensão e/ou dismotilidade gástrica 3,7, 8. As manifestações respiratórias mais frequentemente associadas ao RGE são asma, apneia e pneumonias recorrentes. Entre as manifestações atípicas, chama-se a atenção para as otorrinolaringológicas, como laringites, sinusites, otites de repetição, laringomalácia, e as manifestações da cavidade oral, como halitose, aftas de repetição e erosão dentária DIAGNÓSTICO História clínica detalhada e exame físico completo devem ser sempre realizados, pois o diagnóstico de refluxo é estabelecido, na maioria dos casos, nessa etapa da investigação 1-6. Os testes diagnósticos são úteis para documentar a presença de refluxo patológico ou suas complicações, estabelecer uma relação causal entre refluxo e sintomas, avaliar a terapia e excluir outras condições patológicas. Como nenhum teste avalia todas essas questões, os mesmos devem ser cuidadosamente selecionados de acordo com a história obtida e suas limitações devem ser reconhecidas 1-3,5,10,11. A radiografia contrastada do esôfago, estômago e duodeno (REED) é o exame mais usado para o diagnóstico de RGE, mas inadequado para essa finalidade, com sensibilidade e especificidade muito baixas. Resultados falso-positivos ocorrem devido ao RTEEI e à técnica do exame, enquanto que o curto período de observação é responsável pelos 10 a 15% de resultados falso-negativos. A principal utilidade do exame é a detecção de malformações do trato gastrintestinal, como márotação intestinal, estenose pilórica e estenose congênita do esôfago 1-3,11. Ultrassonografia abdominal não é recomendada para avaliação de rotina do RGE em crianças 3. A cintilografia gastroesofágica é utilizada para diagnóstico de microaspirações pulmonares em pacientes com DRGE e sintomas respiratórios, embora o teste negativo não exclua a possibilidade 4

5 de aspiração. O exame não é recomendado para avaliação de rotina dos pacientes pediátricos com suspeita de RGE 1,3. A manometria esofágica é útil para diagnosticar distúrbios de motilidade, tal como acalásia de esôfago, ou para determinar a posição do esfíncter esofágico inferior para realização da phmetria esofágica em crianças maiores 1-3,11. A endoscopia digestiva alta é utilizada para o diagnóstico de esofagite e das complicações a ela associadas, além de desempenhar papel fundamental no diagnóstico diferencial com outras doenças que produzem sintomas semelhantes ao RGE, como, por exemplo, esofagite eosinofílica 1-3. A monitoração do ph esofágico por 24 horas (phmetria esofágica) é um dos exames mais empregados na avaliação do paciente com RGE e determina a freqüência e duração dos episódios de refluxo ácido, com sensibilidade e especificidade elevadas para esse fim. As principais indicações são para pesquisa de RGE na presença de sintomas atípicos ou manifestações extraesofágicas, avaliação pré e pós-operatória de fundoplicatura e monitoração da eficácia do tratamento da esofagite. O exame tem menos sensibilidade para detecção dos eventos de refluxo fracamente ácidos ou não ácidos, o que constitui sua principal desvantagem 1-3,10,11. A ph-impedanciometria esofágica é considerada, atualmente, o padrão-ouro para diagnóstico de RGE e detecta episódios de refluxo ácidos, não ácidos e ligeiramente ácidos, sendo superior à phmetria isoladamente devido à avaliação da relação temporal entre os sintomas e episódios de refluxo. Entretanto, valores de referência para os vários grupos pediátricos ainda não foram totalmente definidos, além do elevado custo do exame 1,10,11. É recomendado em crianças maiores e adolescentes com sintomas típicos de DRGE teste de prova empírico com inibidor de bomba de prótons por quatro semanas, embora não haja evidências que apoiem essa medida, como teste diagnóstico em lactentes e crianças pequenas, quando os sintomas sugestivos de DRGE são mais inespecíficos 1,2. 6. ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA E CUIDADOS O tratamento do RGE objetiva alívio dos sintomas, cicatrização das lesões esofágicas e/ou prevenção de complicações 1,2. Medidas gerais, como orientação aos pais quanto ao caráter benigno e transitório na maioria dos recém-nascidos, correção dos hábitos alimentares e posicionamento adequado, são essenciais para controle do refluxo e suficientes na maioria dos casos

6 6.1 Tratamento dietético As modificações dietéticas propostas para reduzir os episódios de RGE devem respeitar as necessidades nutricionais da criança. Não há qualquer justificativa para a interrupção do aleitamento natural ou para a introdução de outros alimentos para o recém-nascido regurgitador que amamenta ao seio. Já para os lactentes em aleitamento artificial, o espessamento da dieta com fórmula pré-espessada (AR - antirregurgitação) está indicado. Embora o espessamento não reduza o número de episódios de refluxo, ele diminui as regurgitações visíveis, o que atenua a ansiedade dos pais. Entretanto, ele reduz o clareamento esofágico ácido e aumenta o contato da mucosa esofágica com o conteúdo ácido refluido e, portanto, está indicado apenas em lactentes regurgitadores fisiológicos, sem sinais de alarme 1-3,5-8. Alergia à proteína do leite de vaca é, algumas vezes, a causa de choro e vômitos inexplicáveis em recém-nascidos. Por isso, em lactentes com regurgitações frequentes e/ou desconforto excessivo, é preconizado teste de prova por 15 dias com fórmula extensamente hidrolisada ou à base de aminoácidos (se em aleitamento artificial) ou excluir a proteína do leite de vaca da dieta da mãe (se em aleitamento materno exclusivo) antes de se iniciar tratamento medicamentoso 1-3. As recomendações dietéticas para crianças maiores e adolescentes são similares às de adultos e incluem redução da ingestão de bebidas gaseificadas, alimentos gordurosos, condimentos e refeições volumosas Tratamento postural A posição prona a 30 graus é comprovadamente a mais efetiva para tratamento do RGE, porém, devido à sua maior associação com a síndrome de morte súbita infantil, não é recomendada de rotina. A posição supina em decúbito com elevação da cabeceira do berço a 30 graus está indicada na maioria dos casos 1-3,8,9. Em crianças maiores e adolescentes, elevação da cabeceira da cama diminui o RGE, assim como em adultos Tratamento medicamentoso Os medicamentos mais importantes para o tratamento de DRGE são os agentes procinéticos e os agentes antissecretores gástricos. Os objetivos são reduzir o número dos episódios de refluxo e neutralizar o ácido refluido para o esôfago e vias aéreas superiores, melhorando os sintomas e favorecendo a cicatização das lesões estabelecidas

7 Agentes procinéticos Os agentes procinéticos aumentam a pressão do EEI, melhoram o clareamento esofágico e aceleram o esvaziamento gástrico, porém não afetam o RTEEI. Não há evidência suficiente da eficácia clínica dessas medicações para justificar o uso rotineiro no tratamento do refluxo 1-6. A domperidona é um dos agentes procinéticos mais utilizados atualmente no RGE, em substituição à cisaprida, embora sua melhora sintomática seja lenta (até quatro semanas) e sua eficácia relativamente baixa. Recomendam-se doses entre 0,2 e 0,3 mg/kg/dose, três vezes ao dia 1-6,12. Outro procinético disponível em nosso meio para essa finalidade é a bromoprida, também com eficácia semelhante 2. Inibidores da secreção ácida Entre os antagonistas dos receptores H2 da histamina, a ranitidina é o mais empregado. Há desenvolvimento de tolerância e taquifilaxia com o uso prolongado ou em doses mais elevadas. A ranitidina é eficaz para alívio sintomático em casos de DRGE não complicada, porém apresenta ineficácia na cicatrização de esofagite. A dose recomendada é de 5 a 10 mg/kgd/dia, em duas tomadas 1-3, 6, 8. Os inibidores de bomba de prótons (IBP) são os mais potentes inibidores da secreção ácida gástrica, sendo o omeprazol a droga mais empregada na faixa etária pediátrica. O omeprazol possui ampla variação da dose em Pediatria (0,7 a 3,5 mg/kg/dia), com aprovação para uso em crianças maiores de um ano de idade e uso off-label nos menores de um ano. A formulação multiple unit pellet system (MUPS) permite o uso em crianças menores e naquelas em uso de sonda, pois são solúveis em água. Quando disponíveis em cápsulas, os grânulos do omeprazol devem ser removidos e misturados a meio ácido (sucos cítricos ou iogurte), evitando a dissolução de suas películas protetoras durante o trânsito pelo esôfago. Os IBPs devem ser administrados 30 minutos antes da primeira refeição da manhã e são seguros e bem tolerados, com efeitos adversos raros: hipergastrinemia, supercrescimento bacteriano, hipovitaminose B12, alto risco de pneumonias comunitárias, nefropatias, entre outros 1-3,7,8,13. Outros agentes Agentes de tamponamento ácido, alginato e sucralfato são úteis no alívio temporário da pirose ocasional. Se o uso a longo prazo é necessário, terapêutica mais eficaz está disponível Tratamento cirúrgico A cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) está indicada em pacientes com DRGE com m- resposta à terapêutica clínica otimizada, com má-aderência ao tratamento medicamentoso, em lactentes submetidos à correção de atresia de esôfago com RGE secundário refratário ou com sinais de aspiração pulmonar recorrente do conteúdo refluido

8 7. ALGORITMOS RECOMENDADOS NAS PRINCIPAIS SITUAÇÕES DE RGE EM PEDIATRIA 7.1 Lactente regurgitador sem sinais de alerta Regurgitação recorrente História e exame físico Há sinais de alerta? NÃO SIM regurgitador feliz investigação Sem necessidade de exames complementares Orientações / tratamento dietético e/ou postural Resolução em torno de 18 meses de idade Não encaminhar ao gastropediatra Adaptado de: Vandenplas et al. (2009) 1. 8

9 7.2 Lactente com regurgitações frequentes e perda de peso Vômitos / regurgitações frequentes + perda de peso História / exame físico detalhados Exclusão de outros diagnósticos oferta calórica adequada? Sim não corrigir Tratamento dietético / postural REED / estudo da deglutição Normal alterado = conduta individualizada Exclusão da PRLV por 2-4 semanas Melhora? Sim = conduzir como APLV Não Encaminhar ao gastropediatra EDA + biópsias? Tratamento medicamentoso (antiácidos + procinético) Siglas: PRLV- proteína do leite de vaca, APLV: alergia à proteina do leite de vaca,eda: endoscopia digestiva alta. Adaptado de: Vandenplas et al. (2009) 1. Lightdale e Gremse (2013) 5. 9

10 7.3 Lactente com choro / irritabilidade persistente Lactente com choro / irritabilidade persistente História / exame físico detalhados Sinais de alarme? Sim = investigação Não Orientações gerais Reduzir ansiedade materna Checar volume e frequências das mamadas (aerofagia / distensão gástrica excessiva) Sem melhora Teste terapêutico de suspensão da PRLV por 2-4 semanas Melhora? Sim = conduzir como APLV Não = avaliar tratamento medicamentoso (investigação antes do início?) Siglas: PRLV- proteína do leite de vaca, APLV: alergia à proteina do leite de vaca. Adaptado de: Vandenplas et al. (2009) 1. Lightdale e Gremse (2013) 5. 10

11 7.4 Crianças maiores com pirose Pirose persistente História / exame físico detalhados Orientações não medicamentosas IBP por 2 semanas Melhora Sim não Manter IBP por 8-12 semanas Suspender IBP gastropediatra Recidiva? sim Não observação / acompanhamento IBP- inibidores da bomba de prótons. Adaptado de: Vandenplas et al. (2009) 1. 11

12 8. CONCLUSÃO O RGE constitui um processo fisiológico na grande maioria dos lactentes, com pico no quarto mês e resolução em torno de 18 meses de vida, coincidente com a maturação do tubo digestivo, introdução de sólidos na dieta e mais tempo na posição ereta. A DRGE, por outro lado, é infrequente nessa faixa etária 1-7,9. A resposta do lactente aos diferentes estímulos é inespecífica e muito parecida, o que torna difícil estabelecer a causa do desconforto na maioria dos recém-nascidos com irritabilidade, choro e agitação. Por isso, é imprescindível melhor definição diagnóstica antes de iniciar tratamento antirrefluxo empírico. Além disso, as alterações nas interações mãe-filho, assim como os comportamentos alimentares mal-adaptativos, devem também receber atenção apropriada, pois intervenções são necessárias antes de se iniciar investigação e tratamento para refluxo 3,7-9. Lactentes saudáveis, com sintomas de RGE e sem sinais de alerta devem ser tratados, inicialmente, com medidas conservadoras (orientações de dieta e posição) e avaliados, se necessário, para alergia à proteína do leite de vaca. A maioria desses lactentes melhora com a idade e não apresenta doença induzida pelo ácido, não se beneficiando, portanto, com o uso de IBP, que deve ser reservado para lactentes com doença induzida pelo ácido bem definida 1-6,8,13. Nas crianças com sintomas persistentes, a consulta com gastroenterologista pediátrico está indicada para avaliar, de modo criterioso e individualizado, qual paciente merece investigação e tratamento específico pertinentes

13 REFERÊNCIAS 1. Vandenplas Y, Rudolph C, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint Recommendations oft he North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: Pimenta JR, Carvalho SD, Norton RC. Refluxo gastroesofágico. Rev Med Minas Gerais. 2016; 26 (Supl 6): S76-S Ferreira CT, Carvalho E, Sdepanian VL, Morais MB, Vieira MC, Silva LR. Gastroesophageal reflux disease: exaggerations, evidence and clinical practice. J Pediatr (Rio J). 2014; 90: Rybak A, Pesce M, Thapar N, Borrelli O. gastroesophageal reflux in children. Int J Mol Sci. 2017; 18: Lightdale JR, Gremse DA. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics. 2013; 131: Vandenplas Y, Hauser B. An updated review on gastro-esophageal reflux in pediatrics. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 9: Rosen R. Gastroesophageal reflux in infants. More than just a phenomenon. JAMA Pediatrics. 2014; 16: Czinn SJ, Blanchard S. Gastroesophageal reflux disease in neonates and infants: when and how to treat. Paediatric Drugs 2013; 15: Sarkhy AA. Gastroesophageal reflux disease in infants: myths and misconceptions, where is the evidence? Saudi Med J. 2012; 33: Vandenplas Y, Salvatore S, Vieira MC, Hauser B. Will esophageal impedance replace ph monitoring? Pediatrics. 2007; 119: Bortoli N, Martinucci I, Bertani L, Russo S, Franchi R, Furnari M et al. Esophageal testing: what we have so far. World J Gastrointest Pathophysiol. 2016; 7: Mt-Isa S, Tomlin S, Sutcliffe A, Underwood M, Williamson P, Croft NM et al. Prokinetics prescribing in paediatrics: evidence on cisapride, domperidone, and metoclopramide. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 60:

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