CURSO DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

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1 CURSO DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA Nilton C Machado. Professor Adjunto Mary A Carvalho. Professora Assistente Doutora Débora A Penatti. Médica Assistente Mestre Juliana T Dias. Médica Assistente

2 Curso de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica Módulo 1 1. Semiologia da Diarréia 2. Digestão e absorção de macronutrientes 3. Diarreia aguda 4. Diarreia persistente 5. Diarreia crônica Módulo 2 1. Doenças funcionais gastrointestinais. Critérios de Roma III 2. Doença do refluxo gastroesofágico 3. Dor abdominal crônica 4. Constipação crônica Módulo 3 1. Síndromes de Colestase em pacientes pediátricos 2. Hepatites virais 3. Hepatites crônicas Módulo 4 1. Avaliação do estado nutricional 2. Nutrição enteral 3. Nutrição parenteral 4. Leites e fórmulas lácteas 5. Fibra alimentar

3 Curso de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica Módulo 5 1. Alergia alimentar 2. Hemorragia gastrointestinal 3. Doença inflamatória intestinal 4. Parasitoses intestinais

4 Módulo 2 1. Doenças funcionais gastrointestinais. Critérios de Roma III 2. Doença do refluxo gastroesofágico 3. Dor abdominal crônica 4. Constipação crônica

5 Doenças Funcionais Gastrointestinais Critérios de Roma III

6 Objetivos a serem alcançados: Compreender a classificação dos distúrbios funcionais Conhecer os sinais de alerta que fazem suspeitar de doença orgânica Entender os diferentes distúrbios pelo sintoma chave Aplicar o conhecimento adquirido

7 Processo de elaboração dos Critérios de Roma o Critérios de Roma - definidos mediante processo de consenso, utilizando o método Delphi o Trabalho realizado em muitos meses, por investigadores organizados em comitês o Meeting final acontece em Roma o Critérios de Roma III - definição final resultou de atividades de 87 participantes de 18 países divididos em 14 comitês

8 Critérios de Roma III Publicação na revista: Gastroenterology 2006; 130:

9 Distúrbios Gastrointestinais Funcionais Sintomas crônicos ou recorrentes que ocorrem sem evidências de um processo inflamatório, anatômico, metabólico, ou neoplásico que explique os sintomas do indivíduo

10 Patogênese dos Distúrbios Gastrointestinais Funcionais SNC: Estresse, Fatores Psicológicos Fatores Psicológicos Motilidade Percepção Sensorial Motilidade Sensibilidade Eventos estressantes psicossociais: influenciam motilidade e sensibilidade visceral Alterações na motilidade podem desencadear sintomas quando o intestino é hipersensível Inversamente, a sensibilidade aumentada pode alterar a motilidade via reflexos neurais hiperativos Aliment Pharmacol Ther 17,

11 Distúrbios Gastrointestinais Funcionais agrupados por períodos de susceptibilidade Existe forte tendência para determinado distúrbio prevalecer em determinada faixa etária, o que ajuda no diagnóstico

12 Distúrbios Gastrointestinais Funcionais agrupados por períodos de susceptibilidade

13 Sintoma- Chave Lactentes e Pré-escolares (< 4anos) Escolares e Adolescentes ( 4 anos) Vômitos Dois Grupos Etários Dor Abdominal Quatro Sintomas- Chave Critérios de Diarreia Distúrbios da Evacuação Roma III

14 Sintoma- Chave Vômitos Dor Abdominal Diarreia Distúrbios da Evacuação Lactentes e Pré-escolares (< 4anos) Regurgitação do Lactente Sd. da Ruminação do Lactente Sd. dos Vômitos Cíclicos Cólica do Lactente Diarreia Funcional Disquesia do Lactente Constipação Funcional Escolares e Adolescentes ( 4 anos) Sd. da Ruminação do Adolescente Sd. dos Vômitos Cíclicos Aerofagia Dispepsia Funcional Sd. do Intestino Irritável Migrânia Abdominal Dor Abdominal Funcional da Infância Sd. da Dor Abdominal Funcional da Infância Constipação Funcional Incontinência Fecal Funcional Não-Retentora

15 Vômitos

16 Sintoma- Chave Vômitos Lactentes e Pré-escolares (< 4anos) Regurgitação do Lactente Sd. da Ruminação do Lactente Sd. dos Vômitos Cíclicos Escolares e Adolescentes ( 4 anos) Sd. da Ruminação do Adolescente Sd. dos Vômitos Cíclicos Aerofagia Dor Abdominal Diarreia Distúrbios da Evacuação

17 Regurgitação do Lactente o Lactentes sadios de 3 semanas a 12 meses de idade o Regurgitações 2 ou mais vezes por dia, por 3 ou mais semanas o Sem: ânsia de vômito, hematêmese, aspiração, apnéia, failure to thrive, dificuldade de deglutição ou postura anormal LACTENTE

18

19 Entre 2-4 meses de idade a Regurgitação do lactente atinge o máximo da sua intensidade e é um problema para a família

20 Em torno dos 12 meses a grande maioria das crianças são assintomáticas

21 Síndrome da Ruminação do Lactente Síndrome da Ruminação do Adolescente

22 Síndrome da Ruminação do Lactente o Sintomas por pelo menos 3 meses o Contrações repetidas dos músculos abdominais, diafragma e língua o Regurgitação do conteúdo gástrico para a boca, o qual é eliminado ou remastigado e re-deglutido o Três ou mais dos seguintes: o Início entre 3 e 8 meses de idade o Não responde a tratamento para DRGE ou drogas anticolinérgicas, restrição das mãos, mudanças de fórmulas e alimentação por gavagem ou gastrostomia o Não ocorre durante o sono e quando a criança está interagindo com indivíduos no ambiente o Não acompanhada por sinais de náuseas ou sofrimento LACTENTE

23 Síndrome da Ruminação do Adolescente o Critérios abaixo preenchidos pelo menos 1 vez por semana, pelo menos nos 2 meses precedentes o Regurgitações repetidas e indolores, com re-mastigação e redeglutição ou expulsão de alimento, e que: o Não responde a tratamento convencional para DRGE o Inicia-se logo após a ingestão de uma refeição o Não ocorre durante o sono o Não acompanhada por ânsia de vômito o Sem evidências de um processo inflamatório, anatômico, metabólico, ou neoplásico que explique os sintomas do indivíduo ADOLESCENTE

24 Pelo menos 6 semanas, não necessariamente consecutivas, nos últimos 12 meses, de Regurgitação recorrente de alimentos recentemente ingeridos que: 1. Começa dentro de 30 minutos após a ingestão 2. Associada à re-ingestão ou expulsão do alimento 3. Interrompe dentro de 90 minutos ou quando a regurgitação se torna ácida 4. Não associada com mecanismo obstrutivo 5. Não responde ao tratamento para doença do refluxo 6. Não associada com sintomas noturnos

25 Fisiopatologia da Ruminação Les = Esfincter Esofágico Inferior Rumination Syndrome [Subject Review] Malcolm, A; Thumshirn, M; Camilleri, M; Williams, DE.

26 Síndrome da Ruminação do Lactente o Comportamento de auto estimulação o Começa após os 2-3 meses de idade o Quando adquire a habilidade de auto estimulação o Causada por fraca interação entre mãe e filho o As necessidades da criança não são satisfeitas o Insuficiente interação durante a alimentação e pobreza de interação recíproca o O lactente aprende a se estimular e se auto alimentar ruminando

27 Síndrome dos Vômitos Cíclicos do Lactente e do Adolescente o Dois ou mais períodos de náuseas intensas e vômitos incoercíveis ou ânsia de vômitos, durando horas a dias o Retorno ao estado de saúde usual, durando semanas a meses

28 o Pelo menos 5 crises sem tempo definido, ou 3 crises em um período de 6 meses o Crises com náusea e vômitos intensos com duração de 1 hora a 10 dias. O padrão de sintomas é típico para o paciente o Crises de vômitos ocorrem pelo menos 4 vezes por hora em pelo menos 1 hora o A criança não apresenta nenhum sintoma entre os episódios o Quadro clínico não atribuído a outra patologia

29 Síndrome dos Vômitos Cíclicos Mecanismos possivelmente implicados no desencadeamento das crises

30 Diferenciação entre equivalentes migranosos Características Síndrome dos Vômitos Cíclicos Migrânia Abdominal Cefaléia Migranosa Idade de início anos 7.1 anos NA Feminino: masculino 3:1 Fem > masc 3:1 Duração dos episódios 1 horas a 3 dias NA 4 horas a 3dias Frequência dos episódios Cada 2 sem a 3 m NA Diário a meses História familiar de migrânia 40-82% 65% 62% Prevalência 0,4-1,9% 1,7-2,7% 5-20% Vômitos 100% 30-70% 40-70% Dor abdominal 5-80% 100% 10-55% Cefaléia 35-60% 30-50% 100% Cyclic Vomiting Syndrome: What a Gastroenterologist Needs to Know Namita Pareek, M.D.; David R. Fleisher, M.D.; Thomas Abell, M.D. Am J Gastroenterol. 2007;102(12):

31 Aerofagia o Deglutição de ar o Distensão abdominal à custa de ar intra-luminal o Repetidas eructações e/ou aumento na flatulência o Critérios acima preenchidos pelo menos 1 vez por semana, pelo menos nos 2 meses precedentes > 4 ANOS

32 Critérios diagnósticos essenciais: o Distensão abdominal o Distensão que aumenta progressivamente durante o dia o Aumento da flatulência durante o sono o Aumento dos ruídos hidroaéreos

33 Características clínicas de 42 crianças com aerofagia patológica Características Clinicas História Distensão abdominal Flatulência aumentada enquanto dorme Deglutição de ar visível ou audível Diarreia Eructações repetitivas Constipação Vômitos Enurese Distúrbios de Tic Exame físico Aumento dos ruídos hidroaéreos à ausculta Radiografia Distensão gasosa de alças Sinal do ar no esôfago No. (%) 42 (100.0) 42 (100.0) 11 (26.2) 10 (23.8) 4 (9.5) 3 (7.1) 1 (2.4) 1 (2.4) 1 (2.4) 42 (100.0) 42 (100.0) 32 (76.2) Hwang et al., 2005

34 Distúrbios da Evacuação

35 Sintoma- Chave Lactentes e Pré-escolares (< 4anos) Escolares e Adolescentes ( 4 anos) Vômitos Dor Abdominal Diarreia Distúrbios da Evacuação Disquesia do Lactente Constipação Funcional Constipação Funcional Incontinência Fecal Funcional Não-Retentora

36 Disquesia do Lactente o Criança menor que 6 meses de idade o Pelo menos 10 minutos de esforço evacuatório e choro antes que se consiga eliminar fezes pastosas o Nenhum outro problema de saúde LACTENTE

37 Disquesia do Lactente o Estes lactentes não coordenam o aumento da pressão abdominal com o relaxamento do assoalho pélvico. Portanto, são incapazes de ter uma evacuação normal o O choro é uma tentativa de aumentar a pressão intra abdominal (manobra de Valsalva) o O exame físico e o aspecto das fezes são normais e exames laboratoriais não estão indicados o Disquesia é um problema de aprendizado da evacuação LACTENTE

38 Constipação funcional

39 Constipação Funcional < 4 ANOS o Pelo menos 1 mês de sintomas em crianças de até 4 anos de idade o Dois ou mais dos seguintes: o Duas ou menos defecações por semana o Pelo menos 1 episódio por semana de incontinência fecal, após aquisição de controle esfincteriano anal o História de retenção fecal excessiva o História de evacuações dolorosas ou de fezes endurecidas o Presença de uma grande massa fecal no reto o História de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o vaso sanitário o Sintomas acompanhantes podem incluir: irritabilidade, apetite diminuído, e/ou saciedade precoce. Os sintomas acompanhantes desaparecem imediatamente após a eliminação de fezes calibrosas < 4 ANOS

40 Constipação Funcional > 4 ANOS o Critérios abaixo preenchidos pelo menos 1 vez por semana pelo menos nos 2 meses precedentes o Em criança com idade mental de 4 anos ou mais, que não preencha critérios para Sd. Intestino Irritável, 2 ou mais dos seguintes: o Duas ou menos defecações, no vaso sanitário, por semana o Pelo menos 1 episódio por semana de incontinência fecal o História de postura de retenção fecal ou retenção fecal voluntária excessiva o História de evacuações dolorosas ou de fezes endurecidas o Presença de uma grande massa fecal no reto o História de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o vaso sanitário > 4 ANOS

41 A perda fecal nas vestes é denominada nos Critérios de Roma III como Incontinência fecal funcional Quando a criança tem perda fecal nas vestes e tem constipação funcional a nomenclatura é: Incontinência fecal funcional Quando a criança tem perda fecal nas vestes e não tem constipação funcional a nomenclatura é: Incontinência Fecal Funcional Não-Retentora Na literatura é descrita como escape fecal Na literatura é descrita como soiling sem retenção ou encoprese

42 Sinais de Alerta que podem sugerir constipação de origem orgânica 1. início precoce (< 12 meses de idade) 2. eliminação tardia de mecônio (>24 horas) 3. sem manobras de retenção 4. sem escape fecal 5. distensão abdominal 6. ampola retal livre ao toque 7. failure to thrive 8. sangue oculto nas fezes 9. presença de sintomas extra digestivos 10. doença da bexiga 11. sem resposta a tratamento

43 Incontinência Fecal Funcional Não-Retentora o Criança tem idade mental de 4 anos ou mais o Defecações em lugares inapropriados para o contexto social, pelo menos 1 vez ao mês o Sem evidências de retenção fecal o Critérios acima preenchidos pelo menos nos 2 meses precedentes > 4 ANOS

44 Incontinência Fecal Funcional Não-Retentora Pode ser dividida em: Primária. Quando a criança nunca teve controle esfincteriano anal e evacua nas vestes Secundária. Quando a criança já teve controle esfincteriano anal completo (pelo menos 12 meses) e perde esta capacidade. Geralmente após um evento critico > 4 ANOS

45 Definições de Encoprese antes dos Critérios de Roma III Evacuação involuntária completa nas vestes ou em lugares anormais. É análogo à enurese Encoprese, em analogia com enurese, consiste na eliminação fecal completa na sua sequência fisiológica, porém extemporânea e consequente a problemas psíquicos Passagem de fezes normais em locais anormais

46 Definições de Encoprese antes dos Critérios de Roma III o Passagem de fezes repetidamente e involuntária (ou muito mais raramente intencional) em local não apropriado para este propósito (nas vestes ou no chão) o O evento deve ocorrer pelo menos uma vez por mês por pelo menos 6 meses, e a idade mental ou cronológica da criança deve ser de pelo menos 4 anos o Os distúrbios físicos que podem causar incontinência fecal devem ser afastados

47 Diarreia

48 Sintoma- Chave Lactentes e Pré-escolares (< 4anos) Escolares e Adolescentes ( 4 anos) Vômitos Dor Abdominal Diarreia Distúrbios da Evacuação Diarreia Funcional

49 Diarreia Funcional o Eliminação diária, indolor, de 3 ou mais evacuações de fezes volumosas e não formadas o Sintomas que duram mais de 4 semanas o Início dos sintomas entre 6 e 36 meses de idade o Eliminação de fezes durante o período de vigília (acordado) o Não há failure to thrive se a ingestão calórica é adequada

50 Diarreia Funcional (ou Diarreia Crônica Inespecífica ou Diarreia do Toddler ) Caracteriza-se por: o Evacuações com fezes muito pútridas, mucóides e com restos alimentares (vegetais) o As evacuações se iniciam ao acordar e vão se tornado mais amolecidas e frequentes ao longo do dia, mas não ocorrem no período noturno o Apesar da frequência e consistência das fezes a criança não desidrata ou perde peso e não altera o estado geral o Frequentemente são tratadas como intolerância à carboidratos ou alergia à proteína alimentar

51 Dor Abdominal

52 Sintoma- Chave Lactentes e Pré-escolares (< 4anos) Escolares e Adolescentes ( 4 anos) Vômitos Dor Abdominal Diarreia Distúrbios da Evacuação Cólica do Lactente Dispepsia Funcional Sd. do Intestino Irritável Migrânia Abdominal Dor Abdominal Funcional da Infância Sd. da Dor Abdominal Funcional da Infância

53 Cólica do Lactente o Crianças com idades de 0 aos 4 meses de idade o Paroxismos de irritabilidade, inquietação, ou choro que se inicia e termina sem uma causa óbvia o Episódios que duram 3 ou mais horas por dia e que ocorrem pelo menos 3 dias por semana, por pelo menos 1 semana o Sem failure to thrive LACTENTE

54 O número de horas/24 horas de choro aumenta progressivamente e atinge o máximo na quinta e sexta semanas. À seguir tem um declínio constante e desaparece aos três meses Brazelton

55 Choro excessivo em lactentes Primário Secundário Gastrointestinal Extra gastrointestinal Cólica do lactente Constipação Alergia à proteína alimentar Esofagite de Refluxo Intolerância à lactose Fissura anal Causas orgânicas representam menos de 5% dos lactentes com cólica

56 Dor abdominal

57 Dispepsia Funcional o Dor ou desconforto persistente ou recorrente centrado no abdome superior (acima do umbigo) o Não aliviada pela defecação ou associada com mudança na frequência ou consistência das fezes (isto é, não é Síndrome do Intestino Irritável ) o Sem evidências de processo inflamatório, anatômico, metabólico ou neoplásico que explique os sintomas do indivíduo o Critérios acima preenchidos pelo menos 1 vez por semana, pelo menos nos 2 meses precedentes > 4 ANOS

58 Dispepsia Funcional Pode ser subdividida em: Dispepsia Funcional Tipo Úlcera. O sintoma mais relevante e o mais incômodo é a dor (queimação) centrada em abdome superior Dispepsia Tipo Dismotilidade. O sintoma predominante é uma sensação não dolorosa, incômoda, centrada em abdome superior: esta sensação pode ser caracterizada por saciedade precoce, plenitude pós-prandial, ou náusea Dispepsia Não Específica. Os sintomas não obedecem aos critérios para a dispepsia Tipo Úlcera e nem para o Tipo Dismotilidade > 4 ANOS

59 Esta Tabela mostra a comparação dos sinais e sintomas da Dispepsia da criança e do adulto.

60 Os mecanismos predominantes na Dispepsia Funcional são: Falha na acomodação do bolo alimentar Hiperalgesia visceral Retardo do esvaziamento gástrico

61 Síndrome do Intestino Irritável o Desconforto abdominal (sensação desconfortável não descrita como dor) ou dor abdominal, associada a 2 ou mais das seguintes características, em pelo menos 25% do tempo: o Alívio com a defecação (este critério é fundamental) o Início associado com mudança na frequência das evacuações o Início associado com mudança na consistência das fezes o Sem evidências de um processo inflamatório, anatômico, metabólico, ou neoplásico que explique os sintomas do indivíduo o Critérios acima preenchidos pelo menos 1 vez por semana, pelo menos nos 2 meses precedentes > 4 ANOS

62 Roma III. Subtipos da Síndrome do Intestino Irritável 100 SII-C constipação 75 SII-D SII-M diarreia misto SII-I indeterminado % fezes endurecidas 50 SII-C SII-M 25 SII-I SII-D % fezes amolecidas

63 Sinais de alerta ou sinais vermelhos que não sugerem a Síndrome do Intestino Irritável o Dor ou Diarreia que acorda a criança à noite ou que interfere com o sono o Sangue nas fezes (visível ou oculto) o Perda de peso o Febre o Anormalidade no exame físico

64 Migrânia Abdominal o Episódios paroxísticos de dor abdominal aguda intensa, periumbilical, que dura 1 hora ou mais o Períodos assintomáticos entre os episódios de dor, com retorno ao estado de saúde usual, com duração de semanas a meses o A dor interfere com as atividades normais o A dor é associada com 2 ou mais dos seguintes sintomas: o Anorexia o Náusea o Vômitos o Cefaléia o Fotofobia o Palidez o Sem evidências de um processo inflamatório, anatômico, metabólico, ou neoplásico que explique os sintomas do indivíduo o Critérios acima preenchidos 2 ou mais vezes nos 12 meses precedentes > 4 ANOS

65 Dor Abdominal Funcional da Infância o Dor abdominal episódica ou contínua o Não preenche critérios para outros distúrbios gastrointestinais funcionais com dor abdominal como um critério o Sem evidências de um processo inflamatório, anatômico, metabólico ou neoplásico que explique os sintomas do indivíduo o Critérios acima preenchidos pelo menos 1 vez por semana, pelo menos nos 2 meses precedentes > 4 ANOS

66 Síndrome da Dor Abdominal Funcional da Infância o Necessário apresentar Dor Abdominal Funcional da Infância em pelo menos 25% do tempo e 1 ou mais dos seguintes: o Alguma perda/quebra na rotina do dia o Sintomas somáticos adicionais como cefaléia, dor em membros ou dificuldades no sono o Critérios acima preenchidos pelo menos 1 vez por semana, pelo menos nos 2 meses precedentes > 4 ANOS

67 o Muitas crianças com distúrbios gastrointestinais funcionais são submetidas a uma extensa investigação antes que o diagnóstico definitivo seja feito. Esta situação é frequentemente traumática para a criança e dispendiosa para os pais e/ou o sistema de saúde... o Quanto mais sofisticado o exame realizado...maior a possibilidade de ser normal nos distúrbios gastrointestinais funcionais