Parte 2.

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1 Nutrição enteral Parte 2 sfreire@fmrp.usp.br

2 NUTRIÇÃO ENTERAL História e aspectos éticos Indicações e contraindicações Tipos de dietas enterais Cálculo da oferta energética e protéica Complicações Nutrição enteral domiciliar

3 Declaro ausência de conflito de interesse com qualquer empresa ou indústria relacionada à comercialização de dietas enterais

4 PORTARIA Nº 120, DE 14 DE ABRIL DE 2009 Art. 8º - Definir que, para efeitos desta Portaria, entende-se por dieta enteral aquela fórmula nutricional completa, administrada através de sondas nasoentérica, nasogástrica, de jejunostomia ou de gastrostomia.

5 Classificacão das dietas enterais quanto ao grau de industrialização Dietas industrializadas - Pó para reconstituição - Líquida pronta para uso Dietas artesanais Dietas semi-artesanais

6 Classificação de fórmulas enterais industrializadas quanto à necessidade de manipulação Sistema aberto: Dieta requer manipulação prévia a sua administração Sistema fechado: Dieta não requer manipulação prévia à sua administração

7 Classificação das dietas enterais quanto à osmolaridade/osmolalidade Osmolaridade/osmolalidade: concentração das partículas osmoticamente ativas na solução Dieta isotônica: 350 mosm/l Dieta moderadamente hipertônicas: mosm/l Dieta hipertônica: 550 mosm/l

8 Classificação das dietas industrializadas quanto à especialização das indicações Dietas padrão Dietas modificadas: elementos ou composição específicas para utilização em determinadas doenças ou situações clínicas

9 Categorias de fórmulas enterais no HCFMRP-USP Dieta padrão contendo nutrientes intactos, densidade energética de 1,0 kcal/ml, concentração protéica de 3,6 a 4,2 g/100ml, sem lactose, sem fibras Dieta padrão contendo nutrientes intactos, densidade energética de 1,5 kcal/ml, concentração protéica de 5,2 a 6,5 g/100ml, sem lactose, sem fibras Dieta com fibras - contendo nutrientes intactos, densidade energética de 1,0 kcal/ml, concentração protéica de 3,6 a 4,2 g/100ml, sem lactose, com fibras dietéticas (predomínio solúvel) Indicações Maioria dos pacientes hospitalizados, sem comprometimento importante na digestão e absorção Pacientes que necessitam de restrição hídrica ou alta necessidade energética Pacientes com diarréia Benefício não comprovado em pacientes com constipação intestinal

10 Categorias de fórmulas Indicações enterais no HCFMRP-USP Dieta semi-hidrolisada - Pacientes com oligopeptídeos, 1,0 kcal/ml, comprometimento da concentração protéica de 3,6 a 4,2 absorção intestinal (SIC, g/100ml, 30% de lipídeos do diarréia persistente), VET, com predomínio de TCM pancreatite aguda (70%) Dieta para diabético - nutrientes Pacientes diabéticos com intactos, 1,0 kcal/ml, função renal satisfatória, normoprotéica, contém fibras sem outras alterações solúveis (2g/100 ml) metabólicas Dieta para IRC em tratamento conservador - nutrientes intactos, 1,2 e 1,5 kcal/ml, hipoprotéica, baixa concentração de Na, K e P Pacientes com IRC em tratamento conservador, quando há necessidade de restrição da oferta hídrica, de proteínas, Na, K e P

11 Determinação das necessidades energéticas para adultos hospitalizados FÓRMULA DE BOLSO Para a maioria dos pacientes: 25 a 30 kcal/kg/dia (pode chegar a 35 kcal/kg/dia) Paciente crítico: 20 a 25 kcal/kg/dia

12 DIETA ENTERAL HIPERPROTÉICA QUANDO ESTÁ INDICADA? Composição em proteínas de fórmulas enterais padrão: 3,6 a 4,2 gramas/100kcal Composição em proteínas de fórmulas enterais hiperprotéicas: 5,0 a 6,2 gramas/100kcal

13 Adultos sem doença catabólicas: 0,8 a 1,0 gramas/kg/dia - mantém o balanço nitrogenado Adultos catabólicos e com doenças agudas graves: Passado: concentração protéica muito alta Atual: 1,25 a 1,87 g/kg/d

14 Homem, 40 anos Peso: 60 kg Altura: 170 cm Função renal normal Sem estresse inflamatório, sem úlcera de pressão Passos para cálculo das necessidades energéticas e protéicas 1)Cálculo da oferta energética: 2000 kcal 2)Escolha de uma dieta padrão com 4 g de proteína/100 kcal = 80 gramas de proteínas 3)Cálculo da relação proteína/kg: 80 / 60 kg = 1,3 gramas de proteínas/kg/dia (=16% do VET)

15 CÁLCULOS DAS NECESSIDADES PROTÉICAS Paciente crítico com peso atual próximo ao ideal (25 < IMC > 18,5kg/m 2 ) Paciente crítico com peso atual < ideal (IMC < 18,5kg/m 2 ) Paciente crítico com peso atual acima do ideal (IMC > 25 kg/m 2 ) Oferta protéica 1,5 g/kg/dia Oferta protéica 1,9 g/kg/dia? Hoffer L J. Protein and energy provision in critical illness. Am J Clin Nutr, 78: , 2003

16 Homem, 40 anos Altura: 170 cm Peso: 60 kg Função renal normal Paciente em terapia intensiva Cálculo das necessidades energéticas e protéicas 1)Oferta energética: 1500 kcal 2)Dieta padrão com 4 g de proteína/100 kcal = 60 gramas de proteínas 3)Relação proteína/kg: 60 / 60 kg = 1,0 g/kg/d OFERTA PROTÉICA INSUFICIENTE

17 Homem, 40 anos Altura: 170 cm Peso: 60 kg Função renal normal Paciente em terapia intensiva Cálculo das necessidades energéticas e protéicas 1)Oferta energética: 1500 kcal 2)Dieta com 5,6 g de proteína/100 kcal = 84 gramas de proteínas (opção: uso de módulo protéico) 3)Relação proteína/kg: 84 / 60 kg = 1,4 g/kg/dia OFERTA PROTÉICA ADEQUADA

18 OFERTA PROTÉICA PARA OBESOS CRÍTICOS Obesidade grau I ou II (IMC kg/m 2 ) 2,0 g/kg peso corporal ideal/d Obesidade Grau III (IMC > 40 kg/m 2 ) 2,5 g/kg peso corporal ideal/d

19 Homem, 40 anos Peso: 110 kg Altura: 170 cm IMC: 38,1 kg/m 2 Paciente em terapia intensiva Cálculo das necessidades energéticas e protéicas de obesos críticos 1) Cálculo do peso ideal: 65 kg 2) Cálculo da oferta energética: 1625 kcal 3) Cálculo da oferta protéica: 65 x 2: 130 g 4) Mesmo com a dieta mais hiperprotéica do mercado nacional, a proteína atinge apenas 102 gramas ao dia ACRESCENTAR MÓDULO PROTÉICO

20 Recomendações de proteína para pacientes com úlcera de pressão Proteína: 1,25-1,51,5 g/kg/d

21 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure N. Cano, E. Fiaccadori, P. Tesinsky, G. Toigo, W. Druml, DGEM: M. Kuhlmann, H. Mann, W.H. Horl Oferta protéica Tratamento conservador: 0,6 0,8 (max. 1.0) g/kg/d Diálise peritoneal ou hemodiálise: 1,0 1,5 g/kg/d Continuous Renal Replacement Therapy - CRRT, em hipercatabolismo: 1,7g/kg peso/d

22 Homem, 40 anos Altura: 170 cm Peso: 60 kg Hipercatabólico e em diálise Cálculo das necessidades energéticas e protéicas 1)Cálculo da oferta energética: 1500 kcal 2)Escolha de uma dieta com 6,2 g de proteína/100 kcal = 93 gramas de proteínas (opção: uso de módulo protéico) 3)Cálculo da relação proteína/kg: 93 / 60 kg = 1,55 gramas de proteínas/kg/dia OFERTA PROTÉICA ADEQUADA

23 Resumo Dietas hiperprotéicas estão indicadas nas seguintes situações: Paciente crítico Úlcera de pressão Tratamento dialítico Nos demais pacientes, incluindo na subnutrição protéica, garantir a oferta protéica pelo menos até 1,0 g/kg/dia

24 NUTRIÇÃO ENTERAL História e aspectos éticos Indicações e contraindicações Tipos de dietas enterais Cálculo da oferta energética e protéica Complicações Nutrição enteral domiciliar

25 Caso clínico Mulher, 62 anos, casada, comerciante Duodenopancreatectomia por videolaparoscopia, com preservação do antro gástrico, esplenectomia e esvaziamento ganglionar Após 4º ciclo de quimioterapia: 12 a 20 evacuações ao dia, com restos alimentares, cólicas abdominais, fraqueza, adinamia

26 Caso clínico História alimentar: 900 kcal, 48 g de proteínas (recomendação 1800 kcal (70 x 25,7), 70 g de proteínas Nesta fase, você indicaria nutrição enteral? Caso resposta positiva, justifique e selecione uma opção de dieta enteral dentre as opções fórmulas disponíveis.

27 Nutrição enteral