Volume Residual gástrico. Infundir ou desprezar??

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1 I SIMPÓSIO DE PRÁTICAS DE ENFERMAGEM BASEADA EM EVIDÊNCIAS DA RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL ENFERMAGEM- HU- HSP / ESCOLA PAULISTA DE ENFERMAGEM Volume Residual gástrico. Infundir ou desprezar?? Enf. Priscilla C. Oliveira Residente Programa de Transplante e Captação de Órgãos e Tecidos São Paulo, 23 de Novembro de 2011.

2 Protocolo Terapia Intensiva Hospital São Paulo Verificar resíduo gástrico antes de cada dieta nos pacientes identificados Manter sonda aberta, drenando conteúdo gástrico, somente nas seguintes situações: Resíduo Gástrico >200ml 1. Suspender a dieta do horário e desprezar resíduo 2. Manter a sonda fechada e cabeceira entre 30 e 45 graus 3. Comunicar médico responsável Resíduo Gástrico <200ml 1. Infundir o resíduo aspirado 2. Infundir a dieta conforme padronização do serviço 3. Cabeceira entre 30 e 45 graus 1. Ocorrência de vômito, regurgitação ou aspiração. 2. Orientação médica; 3. Pós-operatório de cirurgia abdominal; 4. Resíduo gástrico acima de 500 ml em qualquer momento Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva UNIFESP / EPM / HSP Protocolo Resíduo Gástrico Bibliografia: Mc Clave et al: North American Summit on Aspiration in the Critically ill patients: Consensus Statement. JPEN, 26: 6 Suppl, 2002.

3 Método de Busca e Seleção Acervo disponível : Eletrônico Artigos Publicados entre ou mais descritores Pesquisas foram restritas aos idiomas Inglês e português, adultos e seres humanos. Resumos relevantes foram revisados e selecionados

4 DeCS Esvaziamento Gástrico Nutrição Enteral Conteúdo Gastrointestinal Avaliação de Enfermagem Cuidados de Enfermagem

5 Resultados das Buscas Esvaziamento Gástrico 02 Esvaziamento Gástrico 01 Conteúdo gastrointestinal Medline 02 Nutrição Enteral 377 Conteúdo gastrointestinal 02 Lilacs 02 Nutrição Enteral 168 Avaliação De Enfermagem Cuidados De Enfermagem 12 Avaliação De Enfermagem 05 Cuidados De Enfermagem 40

6 Resultado das Buscas Esvaziamento Gástrico 01 Esvaziamento Gástrico 01 Conteúdo Gastro intestinal PubMed 03 Nutrição Enteral 86 Conteúdo Gastro- Intestinal 01 SciELO 02 Nutrição Enteral 36 Avaliação De Enfermagem Cuidados De Enfermagem 04 Avaliação De Enfermagem Cuidados De Enfermagem 8

7 Tipo de estudo: Revisão Sistemática Método: busca de bases de dados on-line MEDLINE ( ), EMBASE ( ), CINAHL ( ), e a Biblioteca Cochrane ( ).

8 Resultados

9 Conclusões Existem grandes variações na literatura quanto ao que constitui um volume gástrico residual excessivo. O valor que é considerado aceitável ou excessivo não foi estabelecido por ensaios controlados e muitas vezes é baseado em parecer (McClaveet al, 1992;. Metheny, 1993; Pinilla et al, 2001). A corrente prática de interrupção de alimentação enteral se gástrico volumes residuais são superiores a ml não é fisiologicamente ou clinicamente apropriado (Lin e Van Citters, 1997). SE MENOR 400ml: Alimentação deve continuar enquanto o paciente é monitorado de perto (McClave et al. 1992). Apenas em pacientes que apresentam vômitos, regurgitação ou aspiração deve ter a dieta interrompida (McClave e Snider, 2002). Se VRG exceder 500 ml, então, tem sido recomendado a suspensão da dieta e o deve ser paciente reavaliado (McClave et al., 2002). Aspirado gástrico de 500 ml ou menos deve ser devolvido. Se a aspiração é ml, a avaliação cuidadosa de cabeceira com uma decisão algoritmo para gerenciar o fornecimento de nutrição enteral é recomendada (McClave et al., 2002). Mais estudos são necessários para determinar a quantidade de volume residual gástrico que é excessiva.

10 Estudo randomizado População:40 pacientes em VM 1118 amostras em 4 dias O objetivo deste estudo foi determinar se VRG é capaz de predizer o risco de aspiração. Método: Os pacientes foram randomizados em dois grupos: o grupo controle tinha suspenso a dieta enteral se VRG> 200mL e o grupo de estudo se VRG> 400ml.

11 Resultados e Conclusão A freqüência média de regurgitação por paciente foi de 31,3% (0% - 94%). Quando a regurgitação ocorreu, a GRV média foi 35.1mL (0-700mL). GRV foi inferior a 50 ml 84,1% do tempo e de 1,4% da GRV foram> 400ml. Conclusão: Não houve aumento no risco de aspiração entre o controle (21,6%) e o grupo de estudo (22,6%).

12 Studies That Support a Relationship Between GRV Measurements and Aspiration. Studies That Do Not Support a Relationship Between GRV Measurements and Aspiration 1. The authors emphasized that their findings justify the use of GRVs to monitor enteral feeding in critically ill patients. 2. The patients tracheal secretions were tested for the gastric enzyme pepsin; detection of pepsin was considered evidence of aspiration of gastric contents. 1. Only 6.2% of the GRVs were greater than 150 ml, and only 1.5% were greater than 400 ml; thus, the statistical power may have been inadequate to determine the relationship between aspiration and large GRVs 2. The inference could be made that large GRVs did not matter because aspiration occurred infrequently. However, the method used to determine aspiration lacked sufficien sensitivity.

13 Controvérsias sobre o valor de medidas de VRG Método utilizado para avaliação de aspiração/pneumonia aspirativa Qualidade de sonda enteral: qual o diâmetro? Como é fenestrada? Posicionamento da SE: Gástrica x Jejuno Mesmo em condições de menor VRG ainda é freqüente os casos de aspiração. Posição do paciente no momento

14 Revisão das Recomendações Painel de Especialistas American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(2000)indicam que GRVs deve ser verificado com freqüência quando as dietas são iniciadas e que deve ser interrompida se VRG> 200 ml em 2 avaliações sucessivas. North American Summit on Aspiration in the Critically ill Patient(2002): GRVs >500 ml é necessário suspender a dieta e reavaliar tolerância. O painel indicou ainda que, "GRVs na faixa de 200 a 500 ml iniciar abordagem para reduzir o risco; embora GRVs menos de 200 ml parecem ser bem tolerada, deve ser contínua avaliação do risco de aspiração. British Society of Gastroenterology: Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients- 2003, indicou que o risco de aspiração é aumentada se GRV é superior a 200 ml. Se tal GRV um estiver presente, a recomendação é que o regime de alimentação seja revisto.

15 Tolerance of enteral feeding: from quantity to quality of gastric residual volume? Intensive Care Med (2009). Ensaio Clínico População: adulto, UTI > 4 dias, nutrição enteral Amostra: total de medições de resíduo gástrico Medir a cada 4 horas se volume menor que 150ml e a cada duas horas se V>150ml ou vômitos. Consistente com a literatura, o nossa estudo confirma o valor pobres VRG como um fator de risco para o desenvolvimento de pneumonia por aspiração. Mais estudos são necessários para melhor elucidar esta relação.

16 Ensaio clínico randomizado, estudo prospectivo. Amostra: paciente internados >48h em UTI, com idade superior ou igual a 18 anos, dieta enteral N (total): 118 pacientes Aplicar algoritmo: verificar o volume residual gástrico a cada 6 horas. Se menor ou igual a 250ml retornar; se maior que 250ml desprezar. Os resultados deste estudo reforçam a recomendação para reintroduzir conteúdo gástrico aspirado para melhorar a gestão GRV sem aumentar o risco de complicações em potencial.

17 Este estudo faz uma análise crítica ao estudo anterior: " To return or to discard? Randomised trial on gastric residual volume management

18 Críticas ao estudo anterior Não há um volume de resíduo individualizado para cada paciente Utilizada como marcador de aspiração de dieta glicose pulmonar A freqüência ideal para verificar o resíduo e o valor a ser considerado não foram estabelecidos. O argumento de manter o equilíbrio hidroeletrolítico não foi testado. Conclusão: este estudo não mostra evidências para guiar as práticas.

19 O Mundo da Saúde São Paulo: 2007: jan/mar 32(1):16-23

20 Conclusão Faltam dados concretos para tornar a prática de gerenciamento do VRG rotina nas unidades de cuidado a pacientes críticos. Os estudos disponíveis possuem viés em seus desenhos metodológicos e no controle das variáveis. Não há evidências suficientes para orientar ou mudar a prática.

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