EMENTA: Protocolo aplicação de sonda nasogástrica e nasoenteral e em controle radiográfico. Competência da enfermagem e médico.

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1 PARECER Nº 2527/2016 ASSUNTO: OBRIGATORIEDADE DE REALIZAÇÃO DA CONFIRMAÇÃO RADIOLÓGICA DO POSICIONAMENTO DA SONDA APÓS SUA PASSAGEM NO AMBIENTE DOMICILIAR PARECERISTA: CONS.º MAURO ROBERTO DUARTE MONTEIRO EMENTA: Protocolo aplicação de sonda nasogástrica e nasoenteral e em controle radiográfico. Competência da enfermagem e médico. CONSULTA Em correspondência encaminhada a este Conselho Regional de Medicina, o Dr. XXX formula consulta com o seguinte teor: Somos empresa de Assistência Domiciliar que presta serviços a pacientes nos mais diversos níveis de complexidade assistencial. Muitos de nossos pacientes são portadores de disfagia, como consequência ou sequela de variadas doenças que os acometem, como por exemplo, acidentes vasculares encefálicos, demências e outras doenças neurodegenerativas. Nestes casos, a presença de disfagia torna inviável a via oral para alimentação, hidratação e administração de medicamentos, e faz-se necessário o emprego da via enteral. Um dos métodos empregados é a Sondagem Nasogástrica (SNG) ou Nasoenteral (SNE). Em caso de o paciente estar em uso da SNE ou SNG pode ocorrer pelos mais variados motivos, a tração ou o deslocamento da sonda com necessidade de reposicionamento, ou mesmo, a passagem de uma nova sonda. Este procedimento é prescrito pelo médico assistente, podendo então ser realizado por enfermeiro habilitado ou por médico. O Projeto Diretrizes: Terapia Nutrológica Oral e Enteral em Pacientes com Risco Nutricional, da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, de 2008, dispõe que Após a passagem da sonda nasogástrica ou nasoentérica, a localização da extremidade distal da sonda deve ser confirmada por meio de ausculta do ruído provocado pela injeção de ar no estômago e/ou pela aspiração do conteúdo gástrico. Entretanto, em casos de dúvida, é recomendada uma radiografia simples de abdômen para confirmar o posicionamento da extremidade distal da sonda. Página 1 de 5

2 Contudo, há um parecer do CREMESP de 2009, Consulta n /07, no qual é abordado o assunto Se após a passagem da SNE é obrigatória a realização dos Raiosx do abdômen para controle da posição, entre outros, onde então o Conselheiro pontua que A verificação da localização da SNE pode ser feita por meios clínicos (...), entretanto estes procedimentos estão suscetíveis a falhas e relaciona as complicações potenciais das colocações das sondas nasoentéricas. Cita que embora a incidência de complicações seja baixa, elas podem ser muito graves, incluindo a possibilidade de inserção da sonda no pulmão, no mediastino e no espaço pleural ou intracraniano. O grau de deslocamento da sonda é maior no caso das sondas de pequeno calibre. Há controvérsias se as sondas de pequeno calibre com peso distal melhoram a passagem através do piloro ou mantém melhor sua posição no intestino delgado que as sondas sem peso. Pontua, então, que O correto posicionamento da sonda inserida manualmente deve ser verificado por meio de radiografia antes de se iniciar a alimentação. Os médicos não devem confiar na ausculta do ar injetado, através da sonda no abdômen superior, pois isso não elimina a possibilidade de a sonda ter sido colocada, inadvertidamente, dentro do lobo pulmonar inferior esquerdo ou na porção inferior do esôfago. Entretanto, descreve que este conceito não é uniforme, e que para a British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) as Sondas Nasogástricas (NG) podem ser colocadas por médicos ou enfermeiros experientes, sem Raios-x para verificar a sua posição. A sua posição deve ser verificada utilizando teste de ph para cada administração de dieta (nível A de evidência). Em vista das dificuldades em se remover pacientes domiciliares, que estão muitas vezes restritos ao leito, necessitando emprego de serviços de remoção por ambulância para encaminhar os pacientes até os serviços de radiologia para que sejam realizados os exames, ocorre uma tendência a primar pela avaliação clínica do posicionamento das sondas após a passagem das mesmas. Uma Alternativa seria a solicitação de serviço domiciliar de radiologia, onde este exame confirmatório do posicionamento da sonda seria realizado no próprio domicílio. Contudo, o serviço de radiologia domiciliar não está disponível na maioria das cidades do país, existindo apenas em algumas capitais no Brasil. O viés de ambas alternativas para confirmação radiológica do posicionamento é o aumento dos custos ao paciente, à operadora de saúde e para a empresa de assistência domiciliar. O benefício é o aumento da segurança quanto ao correto posicionamento após a sondagem. Em nossa realidade de assistência domiciliar buscamos oferecer serviços de qualidade com excelência, minimizando os riscos aos pacientes que assistimos. Os aspectos Página 2 de 5

3 assistenciais descritos na literatura geralmente são desenvolvidos levando em conta somente o ponto de vista da assistência hospitalar ou ambulatorial, e não o ponto de vista das adaptações necessárias para a execução segura de procedimentos na esfera da assistência domiciliar. Solicitamos então ao Conselho Regional de Medicina do Paraná um Parecer sobre se há obrigatoriedade de realização da confirmação radiológica do posicionamento da sonda, após sua passagem no ambiente domiciliar, mesmo havendo evidência clínica do correto posicionamento da sonda. FUNDAMENTAÇÃO E PARECER Analisando-se a literatura técnica disponível e os pareceres dos Conselhos Regionais e Federais de Medicina, encontramos vasta literatura sobre o tema, senão vejamos: 1. PARECER CREMESP Nº /2007; 2. PARECERES COREN SP 018/2009 E 025/2013; Estes dois pareceres foram adequados à Norma Técnica COFEN 453/2014 citada a seguir: 3. PARECER COFEN 453/2014; ( ) 5.2. Vias de Acesso Enteral - NE. SNG, SOG, SNE: geralmente através de sondas de alimentação de poliuretano, disponíveis em vários diâmetros (8,10,12,14 e 16 french), colocadas em posição nasogástrica, nasoduodenal ou nasojejunal, havendo ainda a sonda nasogastrojejunal, que reúne duas vias separadas de calibres diferentes permitindo ao mesmo tempo a drenagem do estômago e a alimentação no jejuno. Gastrostomias: geralmente através de sonda de alimentação de silicone, com diâmetro que variam de 14 a 26 french, com âncora ou balão de fixação interna e discos de fixação externa, que são colocadas por diversas técnicas, gastrostomias percutânea endoscópica (GEP), gastrostomias radiológica percutânea, gastrostomias cirúrgicas, aberta (Stamm, Witzel, Janeway), gastrostomias laparoscópicas. Jejunostomias: geralmente através de sondas de alimentação de poliuretano com diâmetro de 8 a 10 french, que podem ser colocadas pela técnica endoscópica percutânea Página 3 de 5

4 (JEP), ou através de uma sonda de gastrostomia, ou por técnica cirúrgica aberta (Wtzel). Há ainda a possibilidade de acessoo jejunal por cateter através de agulha, utilizando cateter de polivinil de 16 Ga ou de Jejunostomias em Y de Roux, usando cateter de silicone com balão. Compete ao Enfermeiro: a) Participar da escolha da via de administração da NE em consonância com o médico responsável pelo atendimento ao paciente e a EMTN; b) Estabelecer o acesso enteral por via oro/gástrica ou transpilórica para a administração da NE, conforme procedimentos preestabelecido; c) Solicitar e encaminhar o paciente para exame radiológico visando à confirmação da localização da sonda; ( ). 4. ESTUDO SONDA NASOGÁSTRICA/NASOENTÉRICA: CUIDADOS NA INSTALAÇÃO, NA ADMINISTRAÇÃO DA DIETA E PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES, Medicina, Ribeirão Preto, 35: , jan./mar (...) Antes de se iniciar a administração da dieta, todos os testes de posicionamento da sonda devem ser rigorosamente feitos, para que não existam dúvidas quanto à presença dela no tubo digestivo. O método considerado padrão-ouro é o exame de Raios-x de abdômen ou fluoroscopia. No paciente com distúrbios neurológicos, inconsciente, idoso ou traqueostomizado, o risco de mau posicionamento do tubo de alimentação é maior. Testes de ph do líquido aspirado através da sonda com valores menores que 6 sugerem que a sonda se encontra no estômago, porém a presença de alimentos e medicamentos no tubo digestivo pode mascarar o teste (...). CONCLUSÃO Toda esta literatura consultada é uni sone em recomendar a semiologia armada radiológica como exame padrão ouro para o controle da passagem de sondas nasogástricas e prevenção de suas complicações. Estes procedimentos são sujeitos a inúmeras variáveis, tais como, material empregado, experiência do enfermeiro e do médico que indicou o procedimento, e de condições inerentes à patologia apresentada pelo paciente, condições anatômicas individuais e condições locais de manejo por pessoal de enfermagem e leigos. Página 4 de 5

5 Desta forma, não encontramos argumentos técnicos suficientes para dispensá-la, sendo assim este parecerista não recomenda o uso apenas de parâmetros clínicos de avaliação de localização de sondas nasogástricas em detrimento do exame radiológico, assim como já havia sido concluído pela já citada RESOLUÇÃO CREMESP /2007. É o parecer, s. m. j. Curitiba, 23 de maio Dr. Mauro Roberto Duarte Monteiro Parecerista Aprovado e Homologado na Sessão Plenária nº4191 de 23/05/2016. Página 5 de 5