7 anos desde a última atualização

Transcrição

1 Introdução Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically III Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 40 Number 2 February American Society for Parenteral and Enteral Nutrition and Society of Critical Care Medicine DOI: / jpen.sagepub.com hosted at online.sagepub.com anos desde a última atualização METODOLOGIA Estudos publicados até 31/12/2013. Recomendações e sugestões classificadas em graus de evidência: Alta>Moderada>Baixa>Muito Baixa ou consenso de especialista O julgamento do profissional de saúde baseado em circunstâncias individuais do paciente deve sempre se sobressair em relação às recomendações deste guideline. EVOLUÇÃO DE CONCEITOS NUTRITION SUPPORT Cuidado adjuntivo Fornecer combustível exógeno - massa magra - ajudar paciente na resposta ao estresse NUTRITION THERAPY Atenuar a resposta metabólica ao estresse, prevenir a oxidação celular, modular resposta imune.

2 . AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E NECESSIDADES NUTRICIONAIS Recomendação Nível de evidência Comentários A determinação do risco nutricional deve ser feita através da NRS 2002 ou do NUTRIC score em todos os pacientes internados na UTI. A avaliação nutricional deve incluir a verificação da existência de comorbidades, funcionamento do TGI e o risco de aspiração. O melhor método para avaliar as necessidades calóricas do paciente é a calorimetria indireta (CI). Na falta da CI está recomendado o simples cálculo baseado no peso atual do paciente (25-30 kcal/kg peso/dia). Deve ser feita continuamente a avaliação da adequação proteica. Na UTI, a proteína parece ser o macronutriente mais relevante, para cicatrização, manutenção da função imune e massa magra. Para a maioria dos pacientes de UTI as recomendações proteicas são proporcionalmente maiores do que as de energia.

3 NUTRIC Score - 5 VARIABLE RANGE POINTS Age APACHE II SOFA Number of Co-morbidities Days from hospital to ICU admission IL-6 < < < < < < < < NRS Risco > 3 e Alto Risco 5 Ausente (Pontuação 0) Leve (Pontuação 1) Moderado (Pontuação 2) Grave (Pontuação 3) PARTE 2. TRIAGEM DO RISCO NUTRICIONAL Gravidade da doença (efeito do estresse metabólico Estado nutricional no aumento das necessidades nutricionais) Ausente Estado nutricional normal. Necessidades nutricionais normais. (Pontuação 0) Perda de peso > 5% em 3 meses ou; Ingestão alimentar abaixo de 50-75% da necessidade normal na semana anterior. Perda de peso >5% em 2 meses ou; IMC 18,5-20,5 + condição geral comprometida ou; Ingestão alimentar entre 25-60% da necessidade normal na semana anterior. Perda de peso >5% em 1 mês (>15% em 3 meses) ou; IMC <18,5 + condição geral comprometida ou; Ingestão alimentar entre 0-25% da necessidade normal na semana anterior. Leve (Pontuação 1) Moderado (Pontuação 2) Grave (Pontuação 3) Fratura de quadril; Pacientes crônicos com complicações agudas: cirrose, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); diabetes, câncer; hemodiálise crónica. Cirurgia abdominal de grande porte; Acidente vascular cerebral (AVC); Pneumonia grave; Doenças malignas hematológicas (leucemias e linfomas). Trauma craniano; Transplante de medula óssea; Pacientes em cuidados intensivos (APACHE >10). O que NÃO usar? PARÂMETROS HABITUAIS: Antropometria Albumina Proteína C (PCR) Pré albumina TNF Transferrina

4 . INÍCIO DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E POSIÇÃO DA SONDA Recomendação Nível de evidência Comentários A terapia nutricional na forma de terapia nutricional enteral precoce deve ser iniciada em até horas nos pacientes críticos impossibilitados de se alimentarem espontaneamente. A sonda deve ser posicionada na posição pós pilórica apenas nos pacientes com alto risco para aspiração ou nos que apresentarem intolerância à TNE na posição gástrica. Moderada a alta A razão específica para oferecer a TNE precoce na UTI é manter a integridade do intestino, modular o estresse e a resposta do sistema imune e atenuar a severidade da doença. A maioria dos pacientes críticos deve iniciar a TNE com a sonda na posição gástrica.

5 . DOSE DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Recomendação Nível de evidência Comentários Pacientes na UTI que estejam com baixo risco nutricional e com um estado nutricional prévio adequado e não podem manter a ingestão VO voluntária não devem receber TNE na primeira semana de hospitalização. A TNE trófica ou plena são apropriadas para pacientes com SDRA, injuria pulmonar aguda e nos com expectativa de ficarem > 72 horas em VM. Essas duas estratégias têm os mesmos resultados na primeira semana de UTI. Consenso de especialista Alto Quando possível, esses pacientes devem receber nutrição oral para manter o estado nutricional, resposta imunológica adequada e ótima função orgânica. Colocar e manter um acesso enteral pode apresentar complicações. Oferecer TNE agressiva para esses pacientes oferece baixo ou nenhum benefício na primeira semana de UTI. Os pacientes na UTI com baixo risco devem ser reavaliados diariamente e a TNE iniciada assim que o risco for detectado. A nutrição trófica é definida como kcal/hora ou até 500 kcal/dia por até 6 dias. Os grandes estudos criticaram a inadequação da oferta proteíca nos pacientes com nutrição trófica. Existe falta de evidência para determinar o benefício da dieta plena vs trófica em pacientes de alto risco nutricional, esse pacientes foram excluídos dos protocolos. Pacientes com alto risco nutricional, ou severamente desnutridos, devem iniciar a TNE entre horas e ter as suas metas calóricas atingidas entre horas conforme a tolerância. Todos os esforços devem estar em atingir >80% das necessidades de energia e proteína neste período. Consenso de especialista As necessidades proteicas variam de g/kg de peso atual por dia. Muito Baixa

6 . MONITORAMENTO DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Recomendação Nível de evidência Comentários Os pacientes devem ser monitorados diariamente para verificar tolerância à TNE. A interrupção desnecessária da TNE deve ser evitada. O jejum para exames e procedimentos deve ser minimizado para prevenir a inadequação de oferta de nutrientes. O resíduo gástrico não deve ser utilizado rotineiramente para monitorar pacientes em TNE. Para as UTIs que ainda utilizam esse método, interromper a TNE em pacientes com resíduo gástrico menor do que 500 ml deve ser evitado. O desenvolvimento e a implementação de protocolos para TNE deve ser feito para aumentar o atingimento das metas nutricionais. Pacientes recebendo TNE devem ser avaliados quanto ao risco de aspiração e as ações para diminuir esses riscos devem ser empregadas pro ativamente. Moderada a alta Os pacientes em maior risco são os que têm sonda nasoenteral, em VM, idade >70anos, baixo nível de consciência, cuidado oral inadequado, número inadequado de enfermeiros, posição supina, refluxo gastroesofágico e uso de TNE em bolus. Em pacientes com alto risco de aspiração a sonda deve ser posicionada pós pilórica. Em pacientes com alto risco de aspiração agentes que promovem a motilidade como os pró cinéticos (metoclopramida e eritromicina) devem ser usados. Moderada a alta Baixa Em pacientes com TNE a cabeceira da cama deve ser elevada a A TNE não deve ser interrompida automaticamente na presença de diarreia, a infusão da dieta deve continuar enquanto se avalia a etiologia da diarreia para que o tratamento adequado seja determinado. A definição de diarreia mais comum é de 2-3 evacuações líquidas por dia ou >250g de fezes líquidas por dia. Muitos fatores podem contribuir para a diarreia na UTI entre eles, o tipo e quantidade de fibra na dieta, osmolalidade, medicações e infecções incluindo o clostridium difficile.

7 . SELEÇÃO DA FÓRMULA Recomendação Nível de evidência Comentários Usar dieta polimérica padrão quando iniciar a TNE na UTI. Evitar usar rotineiramente dietas especializadas. Uma dieta enteral com mix de fibras não deve ser usada de maneira rotineira e profilática para promover a regularidade do trânsito intestinal e prevenir a diarreia. Consenso de especialista Baixa Para a grande maioria dos pacientes na UTI uma dieta polimérica isotônica que ofereça kcal/ml é apropriada e bem tolerada. Dietas específicas devem ser usadas raramente, em um percentual pequeno de pacientes, avaliados individualmente de acordo com benefícios fisiológicos. Os únicos dois estudos, utilizados pelo guideline, que contra indicam o uso de m i x d e fi b ra s s ã o a pena s relatos d e c a s o. O estudo de McIvor, 1990 que contra indica o uso de mix de fibras foi na verdade um relato de caso de apenas 1 paciente extremamente grave na UTI e que recebia drogas supressoras da motilidade intestinal. O Estudo de Scaife CL, 1999 fez o relato de 4 casos de pacientes queimados, com até 92% da área corpórea queimada, e extremamente graves. O estudo que recomenda o mix de fibras é prospectivo, randomizado e duplo cego. Acompanhou 34 pacientes na UTI por até 14 dias. O grupo que recebeu mix de fibras apresentou menos diarreia e nenhuma complicação. Uma dieta com mix de fibras deve ser usada na presença de diarreia. A dieta oligomérica só deve ser utilizada em pacientes com diarreia persistente com má absorção e que não responderam ao uso de fibras. Consenso de especialista Nenhum tipo de fibra solúvel ou insolúvel deve ser usada em pacientes com alto risco de isquemia intestinal ou dismotilidade severa.

8 . SITUAÇÕES ESPECIAIS Condição Recomendação Grau de evidência Falência pulmonar Uma dieta rica em gordura e pobre em carboidrato desenhada para manipular o quociente respiratório não deve ser utilizada. Falência renal Falência hepática Pancreatite aguda Pacientes com falência renal aguda devem receber dieta padrão. Devem receber g de proteína/kg e kcal/kg/dia. Se houver uma alteração muito significante nos eletrólitos uma formulação específica pode ser considerada. Pacientes em esquema de hemodiálise ou CAPD devem receber maior aporte de proteína, até 2.5g/kg/dia. A proteína não deve ser restringida na tentativa de evitar ou prorrogar o inicio da terapia dialítica. Para calcular as necessidades nutricionais deve ser utilizado o peso seco ou o peso habitual ao invés do peso atual. Não existe necessidade de restringir proteína, as recomendações devem ser as mesmas da maioria dos pacientes na UTI. Esses pacientes devem usar uma dieta enteral padrão. Não existe evidência para uso de dietas ricas em BCAA mesmo em pacientes com encefalopatia hepática e coma. Pacientes com pancreatite aguda moderada a grave devem iniciar a TNE trófica em horas e avançar para nutrição plena assim que a ressuscitação estiver completa Pacientes com pancreatite aguda severa devem iniciar a TNE com dieta polimérica padrão. A sonda pode ser posicionada na posição gástrica ou pós pilórica. Não existe diferença na tolerância ou na evolução clínica Baixa Pacientes que apresentem intolerância devem utilizar sonda pós pilórica, dieta oligomérica e infusão contínua. A utilização de probióticos deve ser considerada na pancreatite aguda severa. A via preferencial de alimentação para esses pacientes, no caso de impossibilidade de alimentação voluntária, é a via enteral. Queimados A CI quando disponível deve ser utilizada para verificar as necessidades calóricas. A oferta proteica deve variar de g de proteína/kg/dia. É recomendado o início muito precoce da TNE entre 4-6 horas após a injúria. Assim que o paciente for ressuscitado e estiver hemodinamicamente estável a TNE deve iniciar entre horas Sepse Na fase inicial da sepse deve ser iniciada uma TNE trófica, avançando conforme tolerado após horas até atingir >80% das necessidades na primeira semana. A recomendação proteica é de g/kg/dia Uma dieta imunomoduladora não deve ser usada rotineiramente nos pacientes com sepse grave. Moderada

9 . CREÔNICAMENTE AGUDOS Recomendação Nível de evidência Esses pacientes devem receber uma oferta proteica agressiva através da TNE e, quando possível, um programa de exercícios de resistência deve ser usado.

10 . OBESOS Recomendação A TNE deve ser iniciada em horas nos pacientes que não mantêm ingestão voluntária. Os obesos devem receber dieta hipocalórica e hiperproteica, para preservar massa magra, mobilizar os estoques de gordura e minimizar as complicações metabólicas do overfeeding. Para todas as classes de obesidade recomendase não ultrapassar 65-70% das necessidades calculadas pela CI. Na ausência da CI as recomendações são: kcal/kg de peso atual para pacientes com IMC entre kg/m², kcal/kg de peso ideal para pacientes com IMC > 50. Para pacientes com IMC entre kg/m² é recomendada a oferta proteica de 2.0g/kg de peso ideal, para pacientes com IMC >40kg/m² a recomendação é de 2.5g/kg de peso ideal. Nível de evidência Maio/ 2016 Pacientes com cirurgia bariátrica prévia devem receber uma suplementação de tiamina. Deve ser feita a avaliação também de cálcio, vitamina B12, Vit A, D, E e K, folato, ferro, selênio, zinco e cobre.