Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), tendo como consequência desnutrição e perda

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Derek Casado Bugalho
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1 Nutrição e ELA A alimentação inadequada desenvolve-se insidiosa e progressivamente na Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), tendo como consequência desnutrição e perda de peso. As causas da desnutrição são múltiplas e incluem redução na ingestão de calorias e proteínas devido a disfagia, atrofia muscular, anorexia, depressão e hipermetabolismo, o que leva a um aumento no gasto energético de repouso. A desnutrição e a perda de peso podem ter consequências diretas na duração da doença. Há evidências associando a redução do índice de massa corpórea com a menor sobrevida em pacientes com ELA (Muscle Nerve 2011; 44: 20 24). Estudos em modelos animais SOD1 também correlacionam o peso com a sobrevida (Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101 (30): ). Nesses modelos animais a administração de dieta hipercalórica e rica em gordura proporciona uma lenta progressão da doença. Assim sendo, a avaliação nutricional e suas intervenções são componentes imprescindíveis para o manejo do paciente com ELA. As diretrizes de manejo clínico da Academia Americana de Neurologia (Neurology 2009;73: ) e de um Consórcio Europeu (European Journal of Neurology 2012, 19: ) recomendam avaliação nutricional a cada 3 meses e prescrição de dieta hipercalórica e hiperprotéica.

2 Hypercaloric enteral nutrition in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial. Wills AM, Anne- Marie Wills, Hubbard J, Macklin EA et al. Lancet Feb 27. pii: S (14) doi: /S (14) Trata-se dos resultados de um estudo randomizado duplo-cego, fase II, que avaliou a tolerância e os efeitos colaterais de três diferentes dietas enterais para indivíduos com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). Sete indivíduos receberam dieta normocalórica (grupo controle), nove receberam dieta hipercalórica e oito hipercalórica com alto teor de gordura (55% das calorias). O estudo foi desenhado para testar se a dieta hipercalórica com ou sem excesso de gordura era tolerável e segura nos pacientes com ELA. Os autores concluíram que os pacientes com ELA que receberam dieta hipercalórica tiveram menos eventos adversos graves, incluindo a morte, do que os indivíduos do grupo controle. Os resultados indicam que a nutrição enteral hipercalórica é uma intervenção nova, de baixo custo e potencialmente eficaz para o tratamento da ELA. Foram incluídos adultos com ELA que já toleravam a dieta enteral por sonda. Os participantes recrutados tinham, antes de iniciar o estudo, uma perda de 20% do seu peso, configurando uma desnutrição severa. As dietas foram administradas por 4 meses e os indivíduos avaliados nos meses 1, 2, 3 e 4. Como o objetivo das dietas era obter um leve ganho de peso, a cada mês eram estimadas as necessidades energéticas de cada participante, por calorimetria indireta, para definir a quantidade de suporte nutricional necessário.

3 Os indivíduos que receberam dietas hipercalóricas, com ou sem excesso de gordura, tiveram menos efeitos adversos comparando com o grupo controle. A metade dos pacientes do grupo controle abandonou o estudo por efeitos colaterais. Efeitos adversos gastrointestinais, entre eles a diarréia, foram os mais frequentes em todos os grupos (100% nos grupos controle e com dieta hipercalórica com excesso de gordura; 50% no grupo de dieta hipercalórica sem excesso de gordura). O ganho de peso mensal ocorreu, em média, 0,11 Kg e 0,39 Kg nos grupos controle e no hipercalórico sem excesso de gordura. Os indivíduos que receberam dieta hipercalórica com excesso de gordura perderam 0,46 Kg por mês. As dietas hipercalóricas não induziram alteração da glicemia em jejum ou da insulina durante o tratamento. As pontuações da escala funcional de ELA declinaram mais lentamente no grupo que recebeu dieta hipercalórica sem excesso de gordura do que nos outros grupos, mas a diferença não foi estatisticamente significativa (p=0.07). A velocidade de declínio da capacidade vital não variou entre os grupos. Supreendentemente, a dieta hipercalórica com excesso de gordura resultou na perda de peso, contrariamente ao que é observado em modelos animais. Segundo os autores, esse achado pode ter sido devido à maior frequência de efeitos colaterais gastrointestinais nessa dieta (100%), comparada com a dieta hipercalórica sem excesso de gordura (50%). O estudo tem limitações. O tamanho da amostra é pequeno. Os grupos não eram homogêneos. Por exemplo, o grupo da dieta hipercalórica com excesso de gordura tinha a doença mais avançada (pontuação mais alta na escala funcional) e altas concentrações de interleucina-6. Já o grupo de dieta hipercalórica sem excesso de gordura eram mais jovem e tinha menos indivíduos utilizando ventilação não invasiva do que os outros grupos. Enquanto que no grupo controle predominavam

4 indivíduos do sexo masculino e com ELA de início espinhal; nesse grupo a razão colesterol LDL/HDL estava aumentada. Os resultados não podem ser generalizados já que o estudo foi realizado em indivíduos com desnutrição severa. Nutritional care in motor neurone disease/ amyotrophic lateral sclerosis: Assistência nutricional nas doenças do neurônio motor/esclerose lateral amiotrófica. Salvioni CC, Stanich P, Almeida CS, Oliveira AS. Arq Neuropsiquiatr Feb;72(2): Esse é um estudo de revisão que visa apresentar estratégias de tratamento nutricional para os pacientes com ELA. Apesar das evidências sobre o benefício da nutrição nos pacientes com ELA, há poucas diretrizes sobre o tema. O trabalho foi realizado pela Unidade Neuromuscular, do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Trata-se de um guia prático de como avaliar o estado nutricional através da história clínica, da história alimentar, das medidas antropométricas e da avaliação bioquímica. Também há recomendações para o tratamento nutricional. A medição do peso corporal é uma das principais medidas antropométricas. Ele deve ser feita a cada visita médica. A percentagem de perda de peso pode ser facilmente calculada pela fórmula: Perda de peso (%) = (peso usual peso atual) x 100 / peso usual. A perda de >5% é indicativo de desnutrição. O cálculo do índice de massa corpórea também é bastante utilizado como parâmetro do estado nutricional dos pacientes com ELA.

5 Os autores recomendam uma dieta fracionada, hipercalórica, rica em proteínas (1 a 1,2g de proteínas/kg, normolipídica (25 a 35% do total da energia), com muitas fibras, com aporte de líquido adequado e com consistência ideal para a disfagia. É apresentado um organograma para auxiliar na conduta nutricional. Aos pacientes com desnutrição está indicado acrescentar suplementos protéicos e calóricos à sua dieta. Já a alimentação por sonda, via gastrostomia percutânea via endoscópica, está recomendada caso persistir uma perda >10% do peso nos últimos 3 meses. Nesse caso a capacidade vital forçada deve estar acima de 50%, pelo risco de complicações durante o procedimento. A colocação da sonda de gastrostomia por radioscopia é uma alternativa para os pacientes com comprometimento respiratório severo. Os autores comentam sobre a importância da avaliação e suplementação das necessidades energéticas para cada paciente. A unidade Neuromuscular da Escola Paulista de Medicina em parceria com a Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica tem adquirido expertise nessa doença. O tratamento nutricional tem se mostrado uma modalidade de tratamento eficaz na evolução da doença, de modo que esse trabalho de revisão serve de guia para os profissionais da saúde que lidam com ELA. Dr. Mário Emílio Dourado Jr

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