Herniorrafia inguinal ou femoral por videolaparoscopia

Transcrição

1 V Jornada Nacional de Economia da Saúde II Jornada de Avaliação de Tecnologias em Saúde do IMIP Herniorrafia inguinal ou femoral por videolaparoscopia Enfª Tania Conte, Luiz H. P. Furlan MD, MsC, Marlus V. de Morais MD, Giselle Carla Bohn (Estatística), Marcelo Dallagassa (Tecnologia da Informação)

2 Declaração de potenciais conflitos de interesses Luiz Henrique P. Furlan Especialista em Saúde Coletiva e Cardiologia - UFPR Mestre em Medicina Interna UFPR Professor do curso de Medicina da Universidade Positivo Membro da Câmara Técnica de M. B. E. do Sistema Unimed Consultor em ATS do DECIT/MS Declaro que não mantenho relações comerciais ou de qualquer interesse financeiro com a indústria farmacêutica ou de equipamentos medicos hospitalares.

3 Questão Clínica A herniorrafia inguinal e/ou femoral pela abordagem videolaparoscopica é mais segura, e efetiva quando comparada a cirurgia aberta em relação aos desfechos: recorrência, dor pós-operatória, permanência hospitalar, retorno às atividades diárias taxas de complicações Custos hospitalares

4 Definições A hérnia é uma protrusão de tecido, estrutura ou parte de um órgão através do tecido muscular ou da membrana na qual normalmente é inserida. A hérnia femoral ocorre na virilha inferiormente ao ligamento inguinal e medial à veia e artéria femoral; A hérnia inguinal também ocorre na região da virilha e pode ser classificada em: Direta: através de defeitos na parede abdominal (fáscia transversal) Indireta: através do anel inguinal interno

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6 Aspectos Epidemiológicos Estima-se que 5% da população desenvolverá algum tipo de hérnia abdominal e dentre elas, a prevalência de hérnia inguinal é de 75% Complicação: estrangulamento incidência de 1% a 3% nas hérnias inguinais e 15% a 20% nas hérnias femorais

7 Aspectos Epidemiológicos A hernioplastia inguinal é uma das cirurgias mais freqüentemente realizadas, registrando-se cirurgias/ ano nos Estados Unidos 2, / ano no reino Unido e /ano na França; Sistema Unimed do Paraná: média de 2327 cirurgias ao ano

8 Descrição da tecnologia Na técnica aberta o reparo é feito anteriormente ao defeito da parede ou canal, e na técnica laparoscópica o reparo é feito posteriormente com 3 diferentes abordagens: intraperitonial (IPOM) mais raramente utilizada; transperitonial (TAPP) totalmente extraperitoneal (TEP)

9 ilustração da técnica TEP

10 Metodologia Desenhos dos estudos procurados: ensaios clinicos randomizados, revisões sistemáticas, metanálises e avaliações de agências de ATS membros do INAHTA; Base de dados: Cochrane, Medline via Pubmed, Lilacs e Scielo via BIREME, Up to Date, MD Consult, CRD, NICE, CADTH, IECS;

11 Metodologia População envolvida: pacientes com hérnia inguinal ou femoral Intervenção: submetidos à herniorrafia por videolaparoscopia Comparação: herniorrafia pela técnica aberta Desfechos: recorrência, dor pós-operatória, retorno às atividades diárias, taxas de complicações, qualidade de vida, mortalidade e custos. Período da pesquisa: 2000 à abril 2010

12 Resultados A busca no Pubmed de metanálises ou revisões sistemáticas recuperou mais de 40 publicações sobre o tema, com sínteses dos principais ensaios clínicos; Portanto, restringimos a inclusão somente de artigos secundários (metanálises e revisões sistemáticas).

13 Resultados Foram incluídas 7 revisões sistemáticas com ou sem metanálises e uma avaliação econômica: McCormack K et al 2010; Karthikesalingam A et al 2010; Kuhry et al 2007; McCormack K et al 2005; Stengel D et al 2004; Memon MA et al 2003; Vale L et al 2003; Stylopoulos N et al 2002;

14 Resultados Tempo cirúrgico a abordagem laparoscópica apresenta maior tempo cirúrgico, em média 14 minutos (p<0.001). Hematoma: menor ocorrência no grupo da laparoscopia especificamente na técnica TEP (Peto OR 0.72, IC 95%, 0.60 a 0.87; p<0.01); Quando analisada a técnica TAPP não apresenta diferença com a cirurgia aberta; Infecção da ferida cirúrgica (superficial) - De forma global foi menor no grupo da laparoscopia

15 Resultados Infecção profunda ou na tela sem diferença entre as abordagens. Lesões Vasculares sem diferenças significativa entre os grupos, mas com uma tendência maior no grupo da laparoscopia; Lesões em vísceras maior no grupo da laparoscopia, com danos graves, especialmente lesões de bexiga

16 Resultados Permanência hospitalar - Muita heterogeneidade intra e inter estudos não demonstrou claramente diferenças entre as técnicas;

17 Permanência hospitalar no Sistema Unimed do Paraná Base Geral 2005 a 2009 Aberta Vídeo Média (em dias) 1, , N cirurgias incluídas na análise Hipótese da diferença de média 0 gl 1459 Stat t - 3,27 P(T<=t) uni-caudal 0,00055 t crítico uni-caudal 1,65 P(T<=t) bi-caudal 0,00110 t crítico bi-caudal 1,96

18 Resultados Retorno às atividades usuais - Foi mais rápido no grupo da laparoscopia (em ambas as técnicas TAPP e TEP) (HR 0.56, CI 95%, 0.51 a 0.61; p<0.0001), equivalente, em diferença absoluta de 4 a 7 dias; Dor pós-operatória (até 7 dias) - Foi menor no grupo da laparoscopia; Taxa de recorrência - não houve diferença na taxa de recorrência entre a laparoscopia e a cirurgia aberta (86/3138 versus 109/3504; Peto OR 0.81, IC 95%; 0.61 a 1.08; p = 0.16).

19 Resultados Custos e efetividade - A análise sobre custos é heterogênea entre os estudos. Do ponto de vista societal, nos cenários onde o custo da laparoscopia assemelha-se ou é menor que o custo da cirurgia aberta, esta foi considerada custo-efetiva por permitir que o indivíduo retorne antes às suas atividades produtivas.

20 Custo médio das herniorrafias no Sistema Unimed do Paraná Base Geral à 2009 Aberta Vídeo Custo direto Médio R$ 1.290,14 R$ 2.844,63 N cirurgias incluídas na análise Hipótese da diferença de média 0 gl 870 Stat t 49,61 p(t<=t) uni-caudal 0, t crítico uni-caudal 1,65 p(t<=t) bi-caudal 0, t crítico bi-caudal 1,96

21 Análise do Impacto financeiro Ano % Aberta % Video Custo Aberta Custo Video Custo total de Herniorrafias Impacto Financeiro % 12% R$ ,94 R$ ,56 R$ , % 40% -R$ ,44 R$ ,51 R$ ,58 R$ ,08 13% % 60% -R$ ,71 R$ ,82 R$ ,60 R$ ,02 28% % 80% -R$ ,98 R$ ,18 R$ ,69 R$ ,09 41% Custo Médio Aberta ,75 Custo Médio Video ,41

22 conclusões A decisão de incorporar a técnica laparoscópica como terapia rotineira vai depender de um balanço entre: o benefício de menor dor pós-operatória e um potencial retorno mais precoce às atividades habituais e o maior risco de complicações raras graves a um custo direto para a fonte pagadora de 2,2 vezes maior em relação a técnica aberta.

23 Obrigado!

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