Síntese Parcial. Título: Filtros para Veia Cava Inferior para prevenção de embolia pulmonar

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1 Síntese Parcial Título: Filtros para Veia Cava Inferior para prevenção de embolia pulmonar Data: 13/02/2008. Revisor: Tania Conte, Dr. Luiz H. P. Furlan, Dr Marlus V Morais I Introdução A trombose venosa profunda (TVP) nos membros inferiores pode ocorrer sob uma série de diferentes circunstâncias como imobilidade prolongada, cirurgia recente, trauma, gravidez, terapia com estrogênio e câncer. 4 Estudos mostram que a incidência do primeiro episódio de TVP é de 1,92 por 1000 pessoas-ano. As taxas foram maiores nos homens do que nas mulheres, e aumentou com a idade em ambos os sexos. 3 Na ocorrência de TVP, trombos podem se deslocar através do sistema venoso para o pulmão causando embolia pulmonar (EP), que é uma das principais causas de morbidade e mortalidade hospitalar. 4 O principal canal de drenagem venosa da metade inferior do corpo é a veia cava inferior. Estudos mostram uma taxa de 27% a 60% de risco de embolia pulmonar quando o coágulo se situa no interior da veia cava inferior, coxa ou veias pélvicas. 5,6 Os filtros de veia cava são dispositivos mecânicos inseridos na veia cava inferior que previnem a migração de coágulos da trombose venosa profunda (TVP) de membros inferiores, como medida de redução de tromboembolismo pulmonar. 1,2 São usualmente implantados via femoral ou transjugular e ancorados na veia cava inferior, mais comumente na posição infra-renal e às vezes, em posição supra renal. Esses dispositivos surgiram em 1967 com o modelo Greenfield e desde então, muitos outros modelos têm surgido no mercado e introduzido na prática clínica na tentativa de otimizar o fluxo sanguíneo, aumentar a captura de coágulos e facilitar a inserção do dispositivo. 2 As principais complicações são a migração do dispositivo e a trombose do próprio filtro. Atualmente, estão disponíveis no mercado filtros de implantação permanente e modelos recuperáveis, contudo o procedimento de retirada do dispositivo é muito difícil e muitas vezes impossível de ser realizado, necessitando de cirurgia para remoção. No ano de 2008 no Sistema Unimed do PR houve 104 internamentos por TVP (CID I80.2) e 266 por Embolia Pulmonar (I26). Destes, apenas 02 utilizaram filtros de veia cava. O objetivo desta revisão é avaliar a segurança e eficácia dos filtros de veia cava inferior na prevenção de tromboembolismo pulmonar. II - Metodologia Tipo de estudos: revisões sistemáticas. Palavras chaves: Vena Cava Filters, venous thromboembolism

2 III - Resultado da busca: Cochrane: 2 revisões sistemáticas Up to date: 1 revisão narrativa de boa qualidade. IV Descrição dos estudos Estudo Young et al Tipo de Estudo e População Revisão Sistemática da Cochrane Nenhum ECRc de boa qualidade foi encontrado. Desfechos seguimento Efetividade do filtro na prevenção de embolia pulmonar (EP); Complicações:. Resultados O filtro foi efetivo na prevenção de EP em 8 anos (HR 0.37, 95% CI 0.17 to 0.79, a favor do filtro); Não houve redução na mortalidade; Houve um aumento na incidência de TVP no grupo do filtro (HR 1.52, 95% CI 1.02 to 2.27). Não foram observados outros eventos adversos (migração, perfuração, endotelização). Estudo incluído: Estudo PREPIC ECR (Decousus H. et al 1998, 2003, 2005) Possui limitações metodológicas como falta de poder estatístico para detectar redução na incidência de EP em períodos de tempo menores que 8 anos, e avaliou somente os filtros permanentes. Utilizou filtros permanentes em pacientes com TVP proximal com ou sem Embolia pulmonar. Na ausência de evidências para outros grupos de pessoas para as quais a utilização do filtro pode ser benéfica, bem como para os filtros removíveis, cada vez mais utilizados, o guideline do American College of Chest Physicians permanece válido. As indicações aceitáveis para utilização dos filtros são: falha ou contra-indicação de anticoagulação. Chung J & Owen RJT Não foram incluídos estudos clínicos nãorandomizados ou retrospectivos. Revisão Sistemática com qualidade avaliada pelo Centro Cochrane Incluiu ECR, não controlados, não randomizados, séries de casos e estudos retrospectivos. Embolia pulmonar ; TVP ; Complicações. O julgamento clínico é necessário para outras indicações em que filtros podem ser considerados, como para pacientes com tromboembolismo venoso e diminuição da reserva cardiopulmonar, aqueles submetidos à cirurgia de alto risco, ou aqueles em uso de trombolíticos para TVP proximal. O uso de filtros não é uma alternativa ao manejo clínico tradicional de prevenção da TVP. O tratamento com anticoagulação permanece como primeira linha na prevenção de EP e deve ser considerado sempre que possível antes da utilização de filtros. Foi observada a evolução de EP em pacientes: Com filtro permanente 0 a 6,2% dos casos; Com filtros removíveis 0 a 1,9% dos casos; Pacientes de alto risco que não receberam filtro 15,1%. Wojcik et al 2000; Rousseau et al 2001 ; Benevenia et al 2004 ; Zerati et al 2005 ; PREPIC study group 2005 ; O benefício do uso de filtros é observado para pacientes de alto risco para EP e para aqueles que anticoagulação não é possível. Contra-indicações absolutas são: Dificuldades vasculares de acesso ou de

3 Dovrish et al 2006; Antevil et al 2006; Bovyn et al 2006 Rosenthal et al 2006; Imberti et al 2005; Allen et al 2005 ; Oliva et al 2005 ; Morris et al 2004 ; Hoff et al 2004 ; Terhaar et al 2004 ; Millward et al implantação do filtro. Contra-indicações relativas são: Coagulopatia severa, embolia séptica, hemocultura positiva. Complicações Curto prazo Hematomas no local de acesso 2,4% a 4,2%; Trombose no local de acesso 3,8% a 4,2%; Infecção no local de acesso 1%; Migração do filtro 1,1% a 4,6% Complicações Longo Prazo Sepse 1,2%; Trombose intrafiltro 3,1% a 11,4%; Angulação 0,6%; Endotelização do filtro 1,9% Oclusão de veia cava inferior 0,6% a 6,7%; Migração 1% a 3%; Falha na remoção do filtro 0 a 23% Nova TVP 3,1% a 44% O único ECR (PREPIC) sobre filtros mostrou maior TVP no grupo do filtro (35,7%) do que nos pacientes que não receberam o dispositivo (27,5%) ECRc: ensaio clínico randomizado controlado; ECRc: ensaio clínico randomizado; HR: Hazard ratio V Síntese das evidências disponíveis: A qualidade das evidências é limitada (apenas 1 ECR), sendo que a maioria dos dados provém de estudos não randomizados, séries de casos e estudos retrospectivos. Na prática clínica, estes dispositivos estão sendo utilizados para diversas indicações, incluindo a profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV), e em conjunto com terapia de anticoagulação para reduzir a probabilidade de ocorrência no EP em pacientes de alto risco. 7 Embora esses estudos mostrem que os filtros são um método aceitável de prevenção da EP quando a anticoagulação está contra-indicada, poucas evidências sugerem que os filtros são um a medida profilática superior a anticoagulação, ou que uma combinação de filtros com anticoagulação seja melhor que a terapia medicamentosa isolada. 7 Os filtros são recomendados para dois grupos de pessoas: aqueles que têm trombose venosa profunda (TVP) proximal ou embolia pulmonar (EP), ou ambos; quando há risco para anticoagulação, ou quando continuam a ter embolias recorrentes apesar de estar já recebendo níveis adequados de anticoagulantes. 4 Conforme a diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular 8 são considerados pacientes com contra-indicação a anticoagulação: Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não controlada (>180 x 110 mmhg) Coagulopatia (plaquetopenia ou RNI >1,5) Alergia ou plaquetopenia por heparina

4 Insuficiência renal (clearence < 30mL/min) Cirurgia craniana ou ocular < 2 semanas Coleta de LCR < 24 h No estudo PREPIC apesar de a incidência global de tromboembolismo venoso ter sido semelhante entre pacientes com e sem filtros (36% x 35% respectivamente), os pacientes com filtros foram mais propensos à recorrência da TVP (35% x 27%), mas tiveram menor taxa de embolia pulmonar (6% x 15%). A mortalidade global e a incidência de síndrome pós-trombótica foram similar em ambos os grupos. 2, 4,7 O fracasso em demonstrar benefícios do uso de filtros em relação à redução de mortalidade pode ter sido pelo fato da população estudada ser idosa (idade média 73 anos) com várias outras co-morbidades e pela falta de poder estatístico para detectar diferenças na mortalidade associada à EP. 4. A maioria das mortes foi atribuída ao câncer ou causas cardiovasculares. Há controvérsias na literatura sobre se outros grupos de pessoas poderiam se beneficiar do uso de filtros, como pessoas com extenso trauma sem tromboembolismo venoso (TEV) estabelecido; pessoas com grandes quantidades de trombos livres-flutuantes Ilio-femoral em uso ou não de terapia trombolítica, pessoas com câncer e TEV concomitante, mulheres grávidas com TEV, pacientes com trombose do membro superior e filtros em veia cava superior. Apesar de grande casuísta de relatos de casos, estes grupos de pacientes não foram estudados em ensaios clínicos randomizados (ECR). 4 Não existem estudos clínicos de longo prazo comparando diretamente a eficácia dos filtros permanente com os temporários, nem comparação entre as diferentes concepções de filtro. 4 Mais estudos são necessários para criar diretrizes para quando filtros podem ser removidos com segurança, para minimizar recorrência de EP e ainda maximizar a recuperação bem sucedida e segura do filtro. 7 Existem outras situações em que a indicação para colocação filtros é controversa e devem ser julgados os riscos e benefícios, como para pacientes com tromboembolismo venoso e diminuição da reserva cardiopulmonar, aqueles submetidos à cirurgia de alto risco para EP, ou aqueles que recebem trombolíticos para TVP proximal. 4 Neste momento são insuficientes os dados para comparar a eficácia e segurança dos diversos tipos e modelos de filtros, no entanto parece haver maior tendência à utilização de filtros removíveis dada a ausência de estudos de acompanhamento de longo prazo. VI Conclusões: A anticoagulação é a primeira linha terapêutica para o tratamento e prevenção de 2, 4, 7 embolia pulmonar (EP). Apesar da relativa escassez de evidências, a única indicação amplamente aceita e validada para colocação de filtro, com objetivo de redução das taxas de embolia pulmonar, é quando há trombose venosa profunda proximal ou embolia pulmonar, e contra-indicação absoluta para anticoagulação terapêutica ou falha da anticoagulação. 4, 7 A utilização do filtro não demonstrou redução na taxa de

5 mortalidade ou síndrome pós trombótica, e esteve associada a um aumento do risco de recorrência de TVP. Conforme a diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular 8 são considerados pacientes com contra-indicação à anticoagulação: Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não controlada (>180 x 110 mmhg) Coagulopatia (plaquetopenia ou RNI >1,5) Alergia ou plaquetopenia por heparina Insuficiência renal (clearence < 30mL/min) Cirurgia craniana ou ocular < 2 semanas Coleta de LCR < 24 h VII - Bibliografia consultada: 1. DeCS. Descritores em Ciências da Saúde. Disponível em Acesso em 04/02/ Fedullo PF, Mandel J, Wilson KC. Inferior vena caval filters. Up to Date Disponível em urce=search_result. Acesso em 03/02/ Cushman M; Tsai AW; White RH; Heckbert SR; Rosamond WD; Enright P; Folsom AR. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology. Am J Med 2004 Jul 1;117(1): Young Tim, Tang Hangwi, Aukes John, Hughes Rodney. Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software. 5. Norris CS, Greenfield LJ, Hermann JB. Free-floating iliofemoral thrombus: a risk of pulmonary embolism. Archives of Surgery 1985;120: Radomski JS, Jarrell BE, Carabasi RA, Yang S-L, Koolpe H. Risk of pulmonary embolus with inferior vena caval thrombosis. American Surgeon 1987;53: Chung J, Owen RJ. Using inferior vena cava filters to prevent pulmonary embolism. Can Fam Physician Jan;54(1): Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Normas de orientação clínica para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda. J Vasc Br 2005;4 Suppl 3:S205-S220.