TROMBOPROFILAXIA DURANTE A GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO

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Sabrina Sá Batista
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1 TROMBOPROFILAXIA DURANTE A GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO FRANCISCO EDSON DE LUCENA FEITOSA IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO A gestação é fator de risco para tromboembolismo venoso (TEV) e está associada com aumento do risco de 10 vezes quando comparado com o estado pré-gravídico. Algumas mulheres têm maior risco durante a gestação por apresentarem um ou mais fatores de risco adicionais (TABELA 1). A avaliação individual de risco trombótico deve ser realizada, preferencialmente, antes da gestação ou no início dela. Àquelas com maior risco, incluindo as que apresentaram TEV prévio confirmado, deve ser oferecido aconselhamento prégravídico. TABELA 1 Fatores de risco para TEV na gravidez e puerpério Pré-existentes TEV prévio TROMBOFILIAS CONGÊNITAS Deficiência de antitrombina Deficiência Proteína C Deficiência de Proteína S Fator V Leiden Variante gene Protrombina TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS Síndrome dos anticorpos antifosfolípide Lupus eritematoso sistêmico Início recente ou transitório Procedimento cirúrgico na gestação ou puerpério Hiperêmesis Desidratação Síndrome de hiperestimulação ovariana Infecção grave (ex.pielonefrite) Imobilização (> 4 dias de repouso no leito)

2 Idade >35 anos Obesidade (IMC>30) Paridade >4 Grandes veias varicosas Paraplegia Anemia falciforme Doenças inflamatórias (ex. doença intestinal) Doença cardíaca (ex. arritmias) Desordens mieloproliferativas (trombocitopenia essencial, policitemia Vera) Pré-eclampsia Perda sanguínea excessiva TP prolongado Parto instrumental Mulheres com TEV prévio devem ser investigadas para trombofilia congênita ou adquirida, de preferência antes da gestação. As trombofilias congênitas relevantes estão descritas na TABELA 1. TROMBOPROFILAXIA NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO MULHERES COM TVE PRÉVIO SEM TROMBOFILIA Recomenda-se profilaxia no pós-parto durante seis semanas com heparina de baixo peso molecular (HBPM) (TABELA 2). A tromboprofilaxia durante a gestação é controversa. Se o episódio anterior de TEV foi associado com fator de risco temporário (ex. trauma), a tromboprofilaxia não é requerida. Entretanto, se esteve associado com a presença de estrógeno (gestação ou anticoncepcionais orais combinados) é recomendado a tromboprofilaxia.

3 Mulheres que tenham história de mais de um episódio de TEV prévio, de um episódio de TEV prévio + história familiar (parente de 1 o. grau) ou de TEV em sítio não usual (ex. veia axilar) devem receber tromboprofilaxia antenatal e durante 6 semanas de pós-parto. MULHERES COM TVE PRÉVIO E TROMBOFILIA CONGÊNITA O risco relativo varia conforme a trombofilia. É de 7.0 para fator V de Leiden, 9.5 para protrombina, 10.0 para deficiência de antitrombina e 107 para combinação de fator V Leiden e protrombina. Evidências atuais recomendam, que mulheres com TVE prévio e trombofilia identificável deva receber tromboprofilaxia antenatal e durante as 6 semanas de pós-parto com heparina de baixo peso molecular. TABELA 2 - Doses profilática e terapêutica da HBPM PROFILAXIA ENOXAPARINA (100u/mg) DALTEPARINA Peso corporal normal (50-90kg) < 50 kg >90kg Dose profilática alta Dose terapêutica 40mg/dia 20mg/dia 40mg 12/12h 40mg 12/12h 1mg/kg 12/12h 5000 u/dia 2500 u/dia 5000 u 12/12h 5000 u 12/12h 90u/kg 12/12h MULHERES COM TROMBOFILIA CONGÊNITA SEM TVE PRÉVIO Está aumentando o número de mulheres sem história de TEV com diagnóstico de trombofilia, principalmente em virtude da investigação de trombofilia congênita em membros de família acometida. Estas mulheres devem ser estratificadas de acordo com o nível de risco associado com a sua trombofilia. Visto que o risco de TEV é baixo em mulheres sem história de episódio prévio, a tromboprofilaxia antenatal não é necessária, exceto nos casos de defeitos combinados, homozigose para o defeito ou deficiência de antitrombina. Nestes casos devem receber tromprofilaxia na gravidez e puerpério.

4 Mulheres com trombofilia adquirida ou congênita se apresentarem outro fator de risco citado na TABELA 1, devem receber tromboprofilaxia com HBPM ou Warfarin por seis semanas de puerpério, mesmo sem ter recebido profilaxia antenatal,. MULHERES COM SÍNDROME DE ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE Ver capítulo específico. MULHERES SEM TEV PRÉVIO OU TROMBOFILIA. Aquelas que apresentem 3 ou mais fatores de risco recentes ou pré-existentes devem ser submetidas à profilaxia antenatal e durante 5 dias de pós-parto com HBPM. Aquelas com 2 ou mais fatores de risco recentes ou pré-existentes devem receber profilaxia por 3 a 5 dias de pós-parto. O julgamento clínico é importante na avaliação dos fatores de risco. Em algumas circunstâncias 1 ou 2 fatores de risco podem ser suficientes para justificar a tromboprofilaxia com HBPM. As mulheres devem ser avaliadas antes e durante o TP. Idade maior de 35 anos e IMC > 30 com peso corporal > 90Kg são fatores de risco independentes para TEV pós-parto mesmo depois de parto vaginal. A combinação destes fatores com qualquer outro, como pré-eclampsia ou imobilização, ou a presença de 2 outros fatores de risco persistentes deve levar o clínico a considerar a utilização de HBPM por 5 dias no pós-parto. TEMPO E DURAÇÃO DA TROMBOPROFILAXIA ANTEPARTO Após a decisão de iniciar a profilaxia ele deve ser iniciada o mais precoce possível. Após o tratamento ter sido iniciado deve continuar até o parto a menos que fatores de risco específicos tenham sido removidos ou desapareçam. PÓS-PARTO

5 Se a mulher tiver sido submetida a analgesia regional, a HBPM deve ser retardada por 4 horas depois da inserção ou remoção do cateter epidural ou 6 horas se a inserção ou a retirada tiver sido traumática. As mudanças protrombóticas da gravidez ao revertem completamente até 6 semanas de pós-parto e a profilaxia por este tempo nas mulheres de alto risco. Entretanto, para aquelas de baixo risco profilaxia por 3 a 5 dias é usualmente recomendado, apesar da falta de evidências claras nesta área. Baixo risco inclui mulheres com 2 fatores de risco atuais ou persisitentes (TABELA 1) e trombofilia assintomáticas com baixo risco trombótico (fator V Leiden heterozigoto e variante do gene da protrombina). O risco de TEV reduz com a movimentação da puerpéra porém não desaparece. Mesmo após a alta a mulher deverá completar o esquema de tromprofilaxia por 3 a 5 dias. O uso de anticoncepcionais orais combinados devem ser evitados durante os primeiros três meses para aquelas que apresentem outros fatores de risco para TEV. TERAPIA ALTERNATIVA À HBPM USO CURTO PÓS-PARTO HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF) 5000u SC 12/12h. Naquelas situações onde for indicada profilaxia antenatal e o custo impedir a utilização da HBPM, pode-se utilizar HNF na dose citada anteriormente, não tendo necessidade de fazer controle de anticoagulação. USO PROLONGADO PÓS-PARTO Warfarin 5 a 10mg/dia Manter INR entre 2 e 3.

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