Estima-se que 5% da população desenvolverá uma hérnia de parede abdominal; 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal, 2/3 das hérnias

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1 HÉRNIA INGUINAL

2 INTRODUÇÃO: O termo hérnia deriva do latim e significa ruptura. É definida como uma protusão anormal de um órgão ou tecido através de um defeito nas suas paredes adjacentes. Redutível ou irredutível (encarcerada): Estrangulada; 2

3 Estima-se que 5% da população desenvolverá uma hérnia de parede abdominal; 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal, 2/3 das hérnias inguinais são indiretas; 15 a 20% das hérnias de parede abdominal são incisionais; 10% umbilicais e epigástricas; 5% são femorais; 3

4 Homens apresentam risco 25 vezes maior de terem hérnia inguinal; Independente do sexo, a hérnia inguinal indireta é a mais comum; Há predomínio das mulheres entre as hérnias femorais, porém as hérnias inguinais são mais comuns nas mulheres; As h. femorais são raras nos homens; 4

5 Tanto as h. inguinais quanto as femorais são mais comuns no lado direito: atraso na atrofia do processo vaginal + efeito tamponante do cólon sigmóide no canal femoral esquerdo. A maior taxa de estrangulamento pertence as hérnias femorais. 5

6 Anatomia Parede abdominal: 1. Pele; 2. Tec celular subcutâneo; 3. M. oblíquo externo; 4. M. oblíquo interno; 5. M. transverso; 6. Fáscia transvesalis; 7. Tecido adiposo extraperitoneal; 8. Tecido areolar 9. Peritônio;. 6

7 Tec subcutâneo: 1. Fáscia de Camper: massa de gordura; 2. Fáscia de Scarpa: camada espessa de tecido fibroso, continuidade da fáscia lata da coxa; 7

8 M. Reto do abdome: Origem: sexta e sétima cartilagem costais e o apêndice xifóide; É mais largo na sua origem, afilando na sua inserção na crista do púbis e na sínfise púbica; Cada músculo é interrompido por inserções tendinosas, ligadas a bainha anterior. 8

9 M. oblíquo externo: Origem: borda inferior das sétimas costelas; Inserção: metade anterior da crista ilíaca; Orientação: súpero-lateral para infra-medial; Sua aponeurose origina o ligamento inguinal (Poupart), entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico; Na linha hemiclavicular origina uma forte aponeurose que passa anteriormente à bainha dos retos. Posteriormente progride até a linha semicircular (de Douglas)(3 a 6cm da cicatriz umbilical) 9

10 Anel inguinal externo ou superficial: É uma abertura ovóide da aponeurose do músculo oblíquo externo; Localizada superiormente e discretamente lateral ao tubérculo púbico; Orifício por onde sai o cordão inguinal; 10

11 M. oblíquo interno: Origem: fáscia do m íliopsoas Inserção: quinta costela. Orientação: oposta do m. oblíquo externo; Sua aponeurose ajuda a formar a bainha dos m.m. retos anteriormente e posteriormente até a Linha de Douglas. Origina o m. cremaster. 11

12 Tendão conjunto (foice inguinal): Fusão das fibras da aponeurose do músculo oblíquo interno com dos músculo transverso. Presente em apenas 5 a 10% do pacientes (Madden < 20%). 12

13 M. transverso do Abdome: Menor e mais profundo dos três músculos; Sua aponeurose forma a parede posterior da bainha dos mm retos, até a linha semicircular; 13

14 Trato Ílio-púbico (lig de Thomson): Continuação da aponeurose e da fáscia do transverso abdominal. Forma o pilar inferior do anel inguinal profundo; Localizado posteriormente ao ligamento inguinal, inserindo-se na porção interna da asa do ílio; É a margem inferior dos reparos anteriores; 14

15 Ligamento de Cooper: Formado pelo periósteo ao longo do ramo superior do púbis; Forma a borda superior do canal femoral; 15

16 Canal Inguinal: Aprox 4 cm de comprimento; Localizado 2 a 4 cm acima e medial ao ligamento inguinal (paralelo a ele). Estende-se do anel inguinal profundo até o externo; Contêm Cordão inguinal ou lig redondo do útero Teto: aponeurose do MOE. Limite inferior: ligamento inguinal. Limite superior:aponeurose do MOI. Assoalho: fascia transversalis e aponeurose do MT. 16

17 M.R.A. Triângulo de Hasselbach: Corresponde ao assoalho do canal inguinal; Borda súpero-lateral: vasos epigástricos; Borda medial: bainha medial do mm retos; Borda inferior: lig. inguinal; Local das hérnias diretas; 17

18 Cordão inguinal: M. cremaster; A. e v. testicular; Ramo genital (do n. genitofemoral); Ducto deferente; Vasos cremastéricos; Processo vaginal; 18

19 Fáscia transversalis: Envolve toda a cavidade abdominal; Mantém conectados o músculo e os fascículos aponeuróticos. por definição, a hérnia resulta de um defeito na fascia transversalis 19

20 Suprimento Vascular; Seis últimas aa. Intercostais; Quatro artérias lombares; Artérias epigástricas inferiores( ramo da a. ilíaca externa) e superiores (ramo da a. mamária interna); Artérias circunflexa ilíacas profundas(ramo da a. ilíaca externa); 20

21 Drenagem venosa: Acima do umbigo: deságua na veia cava; Abaixo do umbigo: drena para a v. safena 21

22 Inervação: 7º e 8º nn. Torácicos: epigástrio; 10º nervo torácico: região umbilical; N. ílio-hipogástrico e ilioinguinal: sensibilidade da pele na virilha; da base do pênis; e da região medial superior da coxa ipsilateral; Ramo genital (genitofemoral): inerva o m. cremaster, pele lateral da bolsa escrotal e grandes lábios; 22

23 Etiopatogenia: HÉRNIA OBLÍQUA EXTERNA Testículos Fatores desencadeantes que elevam a pressão intra-abdominal... Região lombar Canal inguinal crânio-caudal Vida fetal Espaço retroperitoneal Evaginação peritoneal ou processo vaginal Persistência Feto a do termo conduto peritôneo-vaginal Obliteração na extensão entre o anel inguinal profundo e pólo superior do testículo Escroto 23

24 Etiopatogenia Hérnia Direta Inserção alta da porção caudal do M.O.I.; Deficiência do colágeno; 24

25 CLASSIFICAÇÃO Classificação de Nyhus: Tipo 1: hérnia inguinal indireta: anel inguinal interno normal; Tipo 2: hérnia inguinal indireta: anel inguinal interno dilatado, com parede posterior preservada; Tipo 3: defeito na parede posterior: A. H inguinal direta; B. H inguinal indireta: anel inguinal interno dilatado ou destruição da face transversal; C. H femoral; Tipo 4: hérnia recorrente: A. direta; B. Indireta; C. Femoral; D. Mista. 25

26 REPARO CIRÚRGICO Abordagem anterior: É a mais utilizada; Reparos sem tensão são os preferidos atualmente. Reparo pré-peritoneal: Hérnias recidivadas, hérnias por deslizamento, hérnias femorais. Evita mobilização do cordão espermático e lesão de nervos. 26

27 Reparo via Laparoscopia: Indicado para hérnia bilateral ou recidivada; Reparo Extra-peritoneal total: Hérnia Inguinal - Maio de

28 Aspectos Técnicos Cirúrgico comuns a todos os reparos: a) Incisão cutânea: na bissetriz do ângulo entre a prega inguinal e a borda do M.R.A ou paralela à prega inguinal 2 cm medial a ela ( uma das extremidades sobre o tubérculo púbico); b) Dissecção é continuada através do tec subcutâneo e da fáscia de Scarpa; c) Identificação do MOE e o anel inguinal externo; Hérnia Inguinal - Maio de

29 d) Dissecção do lábio da ferida operatória: medialmente até a borda do MRA e lateralmente até o Lig. Inguinal; e) Incisão da aponeurose do MOE a partir A.I.Externo, para expor o Canal Inguinal; f) Identificação do n. Ílio-hipogástrico e ílioinguinal; g) Dissecção e mobilização romba do cordão espermático próximo ao tubérculo púbico; h) Secção do m. cremaster; Hérnia Inguinal - Maio de

30 g) Se hérnia indireta: o saco herniário localiza-se profundo ao músculo cremaster, em posição ântero-superior às estruturas do cordão espermático. h) Incisão do m. cremaster em direção longitudinal, para expor o saco herniário (branco Nacarado), se hérnia indireta; i) Dissecção do saco herniário até a altura do anel inguinal profundo ou seja do Vasos epigástrico inferiores; 30

31 j) Abertura do saco herniário e exame do seu conteúdo (víscera, epíplon) Hérnia Direta, medial aos vasos epigástricos k) Ligadura do saco herniário em sua base; l) Se hérnia direta: protusão da fascia transversalis, medialmente aos vasos epigástricos; m) Geralmente procede-se com sepultamento do saco herniário sem abri-lo ou ressecalo. 31

32 Reparo de Ferguson-Andrews Sutura do lábio da aponeurose dofunículo MOE, Embricamento do medial lábio lateral (ao redor do por espermático trás do cordão manobra espermático, de Stetten) aoao ligamento lábio medial inguinal; do 1. Fechamento da fascia transversalis MOE. Hérnia Inguinal - Maio de

33 Reparo Método anatômico Fechamento da fascia transversalis Fechamento do M.O.E. Cada camada tecidual é incisada separadamente para expor o saco herniário Vasos e Espermático suturada e separadamente, Púbicos. em ordem reversa, depois da excisão saco; Músculo Cremaster. 33

34 Reparo de Bassini Edoardo Bassini : lançou (1884/90) as bases, até recentemente consideradas deforma unânime como racionais, do tratamento das hérnias inguinais; Ante de Bassini: Uso de fundas ou apenas o estreitamento isolado do anel inguinal profundo; Em desuso, muito utilizado no passado (valor histórico) Maior taxa de recidiva. 34

35 Reparo de Anson-McVay 2. procede-se com a reconstrução do assoalho inguinal: Suturando-se a fascia medial do MOE ao ligamento Pectíneo. 1. Oclusão do coto herniário. Ligamento Observa-se grande defeito no trígono inguinal. Chester McVay Pectíneo (1942) propôs utilização do ligamento pectíneo, mais conhecido como ligamento de Cooper. Observou-se que a fascia Ligamento transversalis Pectíneo insere-se no ligamento pectínio e que estava está intimamente aderente à borda do lig inguinal. Ligamento inguinal 35

36 Reparo de Shoudice (Técnica Canadense) Earle Shouldice e seus colaboradores N. Obney e E. Ryan nos anos de 1950 a 1953; embricamento de várias camadas da parede posterior do canal inguinal... 1ª linha de sutura: une a aponeurose no MOI com o trato ílipúbico. 2ª linha de sutura: MOI e MTA são suturados ao ligamento inguinal; Baixa taxa de recidiva (média de 2 %), e ótimo grau de satisfação do paciente; 36

37 136 hérnias em 4anos de acompanhamento. 37

38 Reparo livre de tensão (Linchtenstein) Felício Falcino Brasil (1969) e posteriormente por Irving Lichtenstein nos Estados Unidos (1989); um pedaço de tela não absorvível é recortado para cobrir o canal inguinal... Uma fenda é realizada na borda distal da tela para acomodar o cordão espermático. Sutura da tela com fios inabsorvíveis: a) 1º ponto sobre o tubérculo púbico; b) Stura com ponto separado da borda medial no tendão conjunto (aponeurose MOI e MTA); c) Sutura com ponto separado da borda lateral no ligamento inguinal; d) Criação de um novo canal inguinal. Hérnia Inguinal - Maio de

39 Herniorrafia Hérnia Inguinal Direta (Madden) 6. Sutura do Mobilização 4. Fascia Incisão Saco grande medial na do aponeurose saco e é lateral excisado herniário, são do e M.O.E, rebatidos, ocluído por meio extendendo-a com para pontos 5. folheto expor dissecção Fechamento medial protusão baixo romba, da fascia aponeurose herniária, até em anel medial seguida transversalis, M.O.E externo; aos pode-se pontos com o Ligamento inguinal OBS: nem tendão separados de fio Inabsorvível; vasos proceder epigástricos; com separados; conjunto, nem o MOI são empregados na reconstrução do Assoalho inguinal; ressecção do saco hernário ou inversão da protusão em obliteração da fascia transversalis. 7. Embricamento da aponeurose do MOE por cima do folheto medial. Hérnia Inguinal - Maio de

40 Complicações relacionadas aos Reparos Infecção da ferida operatória: a) 1 a 2% de risco; b) São consideradas cirurgias limpas; c) Há um consenso de que não é necessário o uso de ATB profilática; d) Colocação de próteses de tela não aumenta o risco de infecção; Hematomas e Equimose: 40

41 Lesões Nervosas: a) Complicação incomum: b) Telas podem causar parestesias pela resposta inflamatória; c) Nervos mais acometidos: ilioinguinal, ramo genital do nervo genitofemoral e o nervo ílio-hipogástrico; d) Neuralgias geralmente são transitórias (semanas), com uso de analgésicos e infiltrações (bloqueios) de anestésicos e) SD de pinçamento de nervos: reexploração cirurgica e neurectomia... 41

42 Orquite Isquêmica: a) Devido a trombose de vasoss do plexo pampiniforme dentro do cordão espermático; b) Cursa com edema e dor testicular; c) em geral cursa com atrofia testicular; d) Incidência de aprox 1%. 42

43 Hidrocele: 43

44 Lesão ao Ducto Deferente e Vísceras: Recorrência de hérnia: a) 1 a 3% em até dez anos; b) A maioria das recidivas ocorre dentro dos dois primeiros anos; c) Causa principal: FALHA TÉCNICA 1. Tensão sobre as suturas; 2. Tela de tamanho inapropriado; 3. Hérnias não diagnosticadas; 4. Infecção incisionais profundas; 5. Tosse crônica; 6. Formação deficiente de colágeno; 44