ABAULAMENTO EM REGIÃO INGUINAL

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1 ABAULAMENTO EM REGIÃO INGUINAL Fáberson João Mocelin Oliveira Ciro Natan da Silva Ribas Vanessa Dornelles Theobald Marcelo Garcia Toneto UNITERMOS HÉRNIA INGUINAL/diagnóstico; HÉRNIA INGUINAL/tratamento. KEYWORDS GROIN HERNIA/DIAGNOSIS, GROIN HERNIA/treatment. SUMÁRIO Queixa de abaulamento em região inguinal é muito frequente na prática médica. Neste trabalho, os autores realizaram revisão bibliográfica sobre o tópico hérnia inguinal, abordando seu quadro clínico, subtipos, diagnóstico diferencial e tratamento. SUMMARY Complaint of bulging in the groin is very common in medical practice. In this paper, the authors performed a literature review on the topic inguinal hernia, discussing its clinical manifestations, subtypes, differential diagnosis and treatment. INTRODUÇÃO Hérnias são protusões de tecido intra-abdominal através de uma alteração na fáscia da parede abdominal. São enfermidades extremamente comuns, associadas à diminuição da qualidade de vida e ao aumento da morbimortalidade. Uma das grandes dificuldades ao se iniciar o estudo de hérnias é a correta compreensão da anatomia. A região inguinal pode ser descrita através das diversas camadas que a formam, numa sintopia ântero-posterior. Logo abaixo da pele e tecido subcutâneo, identificamos o músculo oblíquo externo, cuja porção muscular encontra-se lateralmente à região inguinal e sua porção aponeurótica se estende em direção à região escrotal. Abaixo da aponeurose do músculo oblíquo externo, encontramos o canal inguinal, uma passagem entre a

2 musculatura da parede abdominal que segue em direção látero-medial e da profundidade para a superfície. Nas mulheres, o seu conteúdo é o ligamento redondo do útero; já nos homens, está presente o funículo espermático, composto pelo músculo cremáster, ducto deferente e seus vasos, artéria e veia espermática externa, conduto peritoniovaginal obliterado, plexo pampiniforme e o ramo genital do nervo genito-femoral. Portanto, a aponeurose do músculo oblíquo externo representa o limite anterior ou teto do canal inguinal. A borda livre da aponeurose do músculo oblíquo externo apresenta um espessamento, o ligamento inguinal (de Poupart), que segue da espinha ilíaca ântero-superior em direção ao púbis. Formando o limite superior e o assoalho ou limite posterior do canal inguinal temos o músculo oblíquo interno e o músculo transverso do abdome, respectivamente. Há dois orifícios que permitem a passagem do conteúdo do canal inguinal pelas estruturas musculares da parede abdominal: o anel inguinal interno, localizado no assoalho do canal inguinal; e o anel inguinal externo, presente na aponeurose do músculo oblíquo externo, abordado durante o exame físico. Profundamente ao músculo transverso do abdome, encontramos a fáscia transversalis, estrutura abaixo da qual está localizada a gordura pré-peritoneal e o peritônio. Na parede posterior do canal inguinal temos o Triângulo de Hesselbach, região mais frágil da fáscia transversalis, extremamente vulnerável ao surgimento de herniações. Seus limites são: inferior ligamento inguinal; medial borda medial do músculo reto abdominal; lateral vasos epigástricos inferiores. 1 Epidemiologia Hérnias da região inguinal são as mais frequentes na parede abdominal, totalizando 75% dos casos. Nas mulheres, a hérnia indireta é a mais comum, seguida pela hérnia femoral. No sexo masculino, as hérnias inguinais indiretas representam 2/3 dos casos. A herniorrafia é o procedimento cirúrgico mais realizado em todo o mundo. Desta forma, sua realização não afeta apenas o paciente individualmente, mas também apresenta uma significativa relevância socioeconômica e impacto importante nos custos para o sistema de saúde. 1,2 Subtipos As hérnias inguinais podem ser divididas conforme sua patogênese em diretas e indiretas. Hérnia Inguinal Indireta As hérnias indiretas são secundárias a alterações congênitas nas quais o conduto peritoniovaginal permanece patente. Desta forma é possível que o

3 conteúdo abdominal percorra o trajeto realizado pelo testículo durante seu deslocamento da cavidade abdominal para a bolsa escrotal, levando ao desenvolvimento de Hérnia Inguinoescrotal. Hérnia Inguinal Direta As hérnias diretas estão relacionadas a alterações adquiridas decorrentes do enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal ou do aumento da pressão intra-abdominal. A herniação ocorre na área mais frágil da fáscia transversalis, no Triângulo de Hesselbach. Alguns fatores podem estar relacionados com o seu desenvolvimento, como alterações do colágeno, tabagismo, obesidade, idade avançada e tosse e constipação crônica. 3 Manifestações Clínicas A clínica decorrente de hérnia inguinal pode variar desde um estado assintomático até sinais de peritonite secundária ao estrangulamento de alça intestinal. As queixas mais frequentes de pacientes com hérnias são: sensação de peso local; dor/desconforto ao realizar esforço físico; abaulamento local. Avaliação Diagnóstica O exame físico é definido como o principal método diagnóstico. Em casos de dúvida diagnóstica, exames como ecografia e ressonância magnética podem ser solicitados. A avaliação física deve ser realizada com o paciente em pé, avaliando-se a presença de abaulamento inguinal em repouso e durante manobra de Valsalva. 4 A seguir, busca-se determinar se a hérnia é direta ou indireta. Introduz-se o dedo indicador do examinador na porção mais inferior da bolsa escrotal, a fim de invaginar-se o saco herniário e encontrar o anel inguinal externo. Solicita-se que o paciente realize manobra de Valsalva. Caso o saco herniário venha de encontro à polpa digital do indicador do examinador, estamos frente a uma hérnia direta, caso a protrusão seja sentida na ponta do indicador, a suspeita é de hérnia indireta. 1 A partir da avaliação clínica também é possível definir o status do abaulamento: hérnia redutível - saco herniário retorna à cavidade abdominal espontaneamente ou após a manobra de Taxe (redução manual); hérnia encarcerada abaulamento é irredutível. O encarceramento é mais comum nos casos de hérnia indireta, pelo fato de insinuar-se através de um orifício estreito. 4 A hérnia estrangulada ocorre quando o encarceramento gera sofrimento vascular da alça intestinal presente no saco herniário. A necrose

4 intestinal pode levar a um quadro de dor inguinal intensa, sinais flogísticos na região acometida e febre, traduzindo um quadro de peritonite ou suboclusão intestinal. 3 Diagnóstico Diferencial Diversas patologias podem se apresentar como abaulamento em região inguinal, sendo as mais prevalentes as citadas na Tabela 1. Tabela 1 Principais diagnósticos diferenciais de hérnia inguinal. Hérnia Femoral Lipoma de Cordão Espermático Linfonodomegalia Cisto Sebáceo Torção Testicular Criptorquidia Epididimite Varicocele/Hidrocele Tratamento A cirurgia é o tratamento de escolha para a hérnia inguinal, seja ela sintomática ou assintomática, devido à história natural de crescimento progressivo e seu possível estrangulamento ou encarceramento. Em pacientes idosos assintomáticos ou oligossintomáticos, com comorbidades, a conduta pode ser expectante, porém, deve ser desencorajado o uso de suspensório ou cintas. 4 Após avaliação clínica e excluídos os quadros de estrangulamento e suboclusão intestinal, deve ser realizada a redução manual do saco herniário. As hérnias redutíveis devem ser operadas eletivamente; as irredutíveis devem ser operadas prontamente devido ao risco potencial de estrangulamento; já as hérnias estranguladas são emergências cirúrgicas, pelo risco de complicações como peritonite e necrose intestinal. 3 Técnica aberta X laparoscópica: Independentemente da técnica utilizada, altos índices de sucesso e redução na taxa de recidivas estão associados com o uso de reparo ou tela tension-free (sem tensão). A técnica Lichtenstein é a mais utilizada dentre as técnicas abertas com reparos protéticos. 4 O reparo laparoscópico pode ser realizado de duas formas: abordagem extraperitoneal total (totally extraperitoneal approach - TEP) - é realizada no espaço pré-peritoneal, eliminando o risco de aderências intra-abdominais; técnica transabdominal (transabdominal preperitoneal approach - TAPP) - o espaço pré-peritoneal é abordado após acessar a cavidade peritoneal.

5 A técnica aberta é a principal opção para correção de hérnia inguinal unilateral. Embora não haja consenso na literatura, a abordagem laparoscópica parece apresentar resultados favoráveis nos reparos de hérnias bilaterais, recorrentes e femorais, com redução do quadro álgico no pós-operatório, rápido retorno às atividades habituais e menor risco de infecção de sítio cirúrgico. 5 CONCLUSÃO As hérnias inguinais são patologias comuns na prática médica, sendo o seu diagnóstico fundamentalmente clínico. A cirurgia é o tratamento de escolha, estando o uso de tela associado à redução do índice de recidiva, independentemente da técnica utilizada (aberta ou laparoscópica). REFERÊNCIAS 1. Way LW. CURRENT, Surgical Diagnosis & Treatment. 10 th ed. New York: Appleton & Lange; Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008;336: Brooks DC. Classification and diagnosis of inguinal and femoral hernias. UpToDate. Online 19.1; 2012 fev [uptodated 2012 apr 20]. 4. Brooks DC. Overview of treatment for inguinal and femoral hernias. UpToDate. Online 19.1; 2012 apr [uptodated 2012 apr 29]. 5. Sarosi GA, Ben-David K. Inguinal and femoral hernia repair: Laparoscopic techniques. UpToDate. Online 19.1; 2012 feb [uptodated 2012 apr 11].