PATOLOGIAS INGUINO-ESCROTAL NA CRIANÇA

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1 Hérnia umbilical Hérnia inguinal Hérnia escrotal Hérnia genital Fimose Distopias testiculares o Criptoquirdia o Testículo retido o Testículo retrátil o Testículo ectópico Trauma testicular PATOLOGIAS INGUINO-ESCROTAL NA CRIANÇA DEFORMIDADES DA PAREDE ABDOMINAL HÉRNIA UMBILICAL Onfalocele Gastrosquise ONFALOCELE É um orifício coberto do anel umbilical para o qual há herniação do conteúdo abdominal. Geralmente apresenta o intestino coberto por uma membrana, mas pode haver herniacao de outras vísceras, como o fígado e todo o TGI. As alças intestinais são normais, pois estão protegidas. Assim, após a cirurgia, o paciente volta ao normal logo. A onfalocele, geralmente apresenta ouras falhas ou anomalias associadas como: Pentalogia de Cantrell: onfalocele, hérnia diafragmática anterior, fenda esternal, ectopia cardíaca e defeitos intracardiacos como CIA e CIV. Síndrome de Beckwith-Wiedemann: gigantismo, macroglossia, defeito umbilical hérnia umbilical ou onfalocele. Tratamento: depende do tamanho do orifício. Os pequenos, de até 2cm, podem ser tratados por fechamento primário direto da parede abdominal. Os médios a grandes precisam de fechamento por etapas, com o auxilio de uma prótese, no qual fica alojado o órgão provisoriamente. GASTROSQUISE É um defeito na parede abdominal anterior lateral ao umbigo. A causa é desconhecida. O defeito é quase sempre á direta do cordão umbilical. Diferentemente da onfalocele, não há saco peritoneal, de modo que a evisceração intestinal ocorre através do defeito na vida intra-uterina. Como o órgão entrou na cavidade abdominal e saiu, ele sofre o efeito irritativo do liquido amniótico, dando-lhe um aspecto de membrana espessa edematosa (emborrachado). As alças não foram protegidas, assim, apresentam lesões de peritonite e cerosite em sua superfície. Após a cirurgia, o intestino demora mais tempo para retornar ao seu peristaltismo normal. A incidência de anomalias associadas a gastrosquise é mais rara, diferentemente da onfalocele. HÉRNIA UMBILICAL Quadro clinico: Abaulamento na regiao da umbigo Incidência familiar Mais em mulheres e em raça negra Raramente encarcera

2 Geralmente regride espontaneamente (ate 2 anos) Dor abdominal Tratamento Vai depender do tamanho do anel umbilical Hérnias pequenas: o Dor abdominal intensa, pode ser um epiplon encarcerado o Dissecar o peritoneo para soltar o que esta preso Hérnias grandes (>3 cm) o Herniorrafia umbilical (incisão infrapubica) HÉRNIA INGUINAL Definição: o É a permanência de todo ou parte do conduto peritoneo-vaginal, resultando em varias anomalias congênitas, incluindo a hérnia escrotal, a hidrocele comunicante, a hidrocele do cordão espermático e a hidrocele da túnica vaginal. o Hérnia indireta e direta Indireta: pega o canal inguinal, mais comum nas crianças, onde ocorre persistência do conduto peritoneo-vaginal Hérnia direta: órgão força diretamente a parede abdominal que pode ser frouxa, ocorrendo protusao do órgão. Mais comum em adultos, como no tossidor crônico, paciente prostático que faz força para urinar. Cisto de canal espermático Permanência do conduto peritoneo-vaginal na região intermediaria com acumulo de liquido (quando o mesmo ocorre na túnica vaginal, se da o nome de hidrocele). Existem dois tipos: Comunicante: se comunica com a cavidade peritoneal (não há fechamento total do conduto) Não comunicante: sem comunicação com a cavidade peritoneal. Cisto na menina: cisto de Nück Só há complicações quando infecciona. Hidrocele: Tumoracao escrotal bilateral, não dolorosa, de consistência cística. O conteúdo é liquido peritoneal (seroso). É o começo dos tumores de testículo. Mais freqüente do lado direito. Existem dois tipos: Comunicante: após nascimento, com variação de volume percebida no fim do dia pelo aumento da pressão da cavidade abdominal Não comunicante: desde o nascimento sem variação de volume, mas desaparece com o tempo devido a absorção pela túnica vaginal. Epidemiologia o mais comum em meninos do que em meninas o lado direito mais comum que esquerdo, pois o testículo esquerdo desce primeiro, bilateral em 15% dos casos o mais freqüente em prematuros (já que não deu tempo para absorver a reflexão peritoneovaginal), maior incidencia de hérnias, hidrocele e cistos de cordao. Embriologia

3 o Os testículos nascem no pólo inferior do rim (no retroperitoneo). Eles sofrem migração passiva, do retroperitoneo para a regiao inguinal através do canal inguinal. E sofrem migração ativa através da influencia dos hormônios maternos. Ao descer pela parede anterior, leva consigo uma reflexão de peritoneo. Se a persistência do conduto peritoneo vaginal existir depois da descida dos testículos, ocorre a hérnia inguinal!!!. o Dependendo do tamanho, pode haver Liquido = hidrocele Órgão = hérnia propriamente dita. Quadro clinico o Abaulamento na região inguinal, com aumento ou diminuição do tamanho deste abaulamento. o Espessamento (evidencia de hérnia de cordão) o Dor aguda e intensa (quando ocorre encarceramento do órgão) o Manobra de Valsalva: Hérnia indireta: polpa digital Hérnia direta: base digital Tratamento o Hérnia inguinal: dissecar a reflexão peritoneo-vaginal e fechar o Hérnia inguinoescrotal: ressecar o Hidrocele comunicante: operar o Hicrocele não comunicante: não operar, observar para ver se absorve tudo o Cisto de cordão comumicante: cirurgia (há persistência) o Cisto de cordão não comunicante: conservadora, se não ocorrer absorção de todo o liquido (após 1 ano), operar, porque não existe túnica albugínea. o Técnica cirúrgica: Incisão inguinal Na aponeurose aberta: elementos do cordão devem ser dissecados (vasos, canal deferente e a persistência do conduto peritoneo-vaginal) Fazer reforço de parede em adultos (nas crianças não é necessário). DISTOPIAS TESTICULARES Embriologia A descida do testículo se da em duas etapas: 1. no 4º mês de vida intrauterina termina a descida do testículo que é proporcional, até o canal inguinal interno, processo passivo. 2. no 7º mês de vida intrauterina, ocorre a descida ativa, quando o tecido é orientado e tracionado pelo gubernáculo. a. Então, chega no fundo da bolsa escrotal, assim que ocorre o ampliamento do canal inguinal. O gubernaculo liga o pólo inferior do testículo com a bolsa escrotal. Essa fase ocorre devido ao estimulo hormonal materno, que leva a produção de testosterona pelo testículo. CRIPTORQUIDIA Definição: testículo escondido na cavidade peritoneal, não sendo possível palpa-lo. Tratamento: hormônio TESTICULO RETIDO Definição: testículo que fica na região inguinal. Quando ocorre bilateralmente, faltou hormônio da mãe. Quando é unilateral, o testículo que não desceu é hiporresponsivo ao hormônio ou os vasos testiculares são muito curtos.

4 Tratamento: cirurgia se unilateral (orquidopexia). Se bilateral, dar hormônios (HCG hormônio gonadotrofina corionica, para a producao de testosterona). Se não descer, cirurgia. TESTICULO RETRATIL Definição: o testículo vai e volta, é possível leva-lo até a região da bolsa testicular, mas ele não permanece lá depois que se solta. Isso ocorre porque o músculo cremaster é hiperativo, segurando as estruturas no canal inguinal. Existe um saco que segura o testículo. O que se deve fazer é esperara para que o testículo se desenvolva e ganhe peso, pois daí ele vai descendo até a bolsa, não precisa dar hormonio. Tratamento: conservador TESTICULO ECTÓPICO Definição: testículo fora da bolsa testicular. Pode estar na região pubiana, na região perineal e até na região femoral. Importância do testículo no lugar correto: Probabilidade de malignização: 30 a 50x maior Relação entre disgenesia e câncer Risco maior na criptorquidia (5%) do que no retido (1%) Idade de aparecimento de tumor: 4ª década de vida Tipo de neoplasia: seminoma Cirurgia precoce (aos 2 anos) diminui o risco? NÃO Alto grau de infertilidade o Testículo disgenetico: respondeu a hormônios maternos, mas sofreu alterações graves o Não relacionado com temperatura o Se os 2 testiculos estiverem acometidos: maior chance de infertilidade ESCROTO AGUDO É uma urgência atraumática. Na dúvida do diagnostico definitivo cirurgia. Clinica: o testículo vermelho, duro, doloroso o sinal de Prehn: elevação do lado acometido da bolsa testicular Torção do cordão espermático, testículo ou de apêndices testiculares (hidátide de Morgagni) o primeiro ano de vida, e puberdade o clinica dor súbita, unilateral Pode se observar a torção pelo escroto Sintomas urinários ausente Sinal de Prehn ausente Reflexo cremastérico ausente o rotação interna (sentido horário) e externa (sentido anti-horário) o Tto: cirúrgico em 6h, porque senão necrosa Incisão na rafe Avaliar a viabilidade do testículo torcido Orquipexia contralateral

5 Orquiepididimites o Idade sexualmente ativos abaixo de 35 anos o Orquite Secundárias a disseminação hematogênica, em especial de infecção viral, foco primário pode estar localizado na parótida (caxumba, após 7-10 dias), trato respiratório ou amígdalas. Tto: analgésicos, antiinflamatórios e antitérmicos, cuidados locais (suspensório escrotal e gelo). o Epididimite invasão bacteriana (Clamidia e gonococo), pela via ascendente, através do canal deferente ou por Gram negativo de ITU. Pode acometer o testículo Tto: cuidados locais com a utilização de gelo, suspensório escrotal, repouso relativo antiinflamatórios antibióticos o Clinica geral Dor de início gradual Sintomas urinários presente Reflexo cremastérico presente Sinal de Prehn presente Orquite: palpação do testículo dolorosa, febre, toxemia Epididimite: Palpação dolorosa do epidídimo Exames complementares: o USG com Doppler é um exame pouco invasivo, de custo acessível, fácil acesso, rápido, mostrando uma sensibilidade de 89,9% e especificidade de 98,8% em mãos experientes.

6 o cintilografia escrotal também demonstra com precisão a irrigação dos testículos, porém demanda mais tempo e não é acessível na maioria dos serviços. Complicação o Atrofia testicular o infertilidade