Hospital Cardoso Fontes. Rebeka Cavalcanti Maio 2008

Transcrição

1 Hospital Cardoso Fontes Rebeka Cavalcanti Maio 2008

2 Caso clínico n⁰1 M.F.S, masculino, 37 anos, casado, natural da Bahia, vendedor HDA: Paciente relatando herniorrafia inguinal bilateral de emergência em 2006 por encarceramento, evoluindo após 2 meses com dor em região inguinal esquerda (E) e irradiação para face medial de coxa e testículo E. Ao exame: granulação palpável em púbis através do orifício inguinal externo HPP: Herniorrafia inguinal D em 1998 HS: Tabagismo (10 maços/ ano), etilismo social HF: NDN

3 Caso clínico n⁰1 08/ 01/ 08: Internação hospitalar 09/ 01/ 08: Submetido a inguinotomia transversa que evidenciou granuloma justapúbico composto de tela de márlex e fio prolene. Realizado exerese do mesmo com rafia do orifício com vicryl / 01/ 08: D1 PO Paciente referindo remissão total da dor, FO de bom aspecto Alta Hospitalar 11/02/08: Revisão ambulatorial (D33 PO) Paciente sem queixas, ferida operatória cicatrizada Alta ambulatorial

4 Caso clínico n⁰2 L.P.L, 17 anos, solteiro, natural do RJ, estudante HDA: Paciente referindo dor em bolsa escrotal esquerda há ±9 anos, associada a abaulamento em região inguinal, com piora aos esforços. Ao exame: Hérnia inguinal E, de médio volume, redutível e dolorosa ao toque. HPP: Sem patologias prévias HS: NDN HF: NDN

5 Caso clínico n⁰2 24/11/07: internação hospitalar 26/11/07: Submetido a hernioplastia inguinal E, que evidenciou hérnia inguinal indireta com persistência do conduto peritôneo vaginal, dilatação dos vasos espermáticos e ducto deferente aderido ao conduto peritôneo vaginal. Realizado reparo a Lichtenstein com secção iatrogênica do ducto deferente 27/11/07: D1PO Paciente sem queixas, ferida operatória limpa e seca Alta Hospitalar, sem retorno ambulatorial

6 Etiologia e fisiopatologia Hérnia = É a protrusão anormal de um orgão ou tecido através de um defeito nas suas paredes adjacentes Estima se que 5% da população desenvolverá hérnia da parede abdominal As hérnias da parede abdominal só ocorrem nos locais em que a aponeurose e a fáscia não são cobertas por músculo estriado Hérnias da parede abdominal são mais frequentes na região inguinal (75%)

7 Etiologia e fisiopatologia 2/3 das hérnias inguinais são indiretas e 1/3 diretas Hérnias incisionais : 15 20% Hérnias umbilicais e epigástricas : 10% Hérnias femorais: 5% Homens possuem risco 25 x maior para hérnias inguinais Hérnias diretas são raras em mulheres

8 Etiologia e fisiopatologia Hérnias incisionais são 2 x mais comuns em mulheres Predomínio de hérnias femorais em mulheres 10: 1 Hérnias inguinais são mais comuns à direita por atraso na atrofia do processo vaginal que acompanha a lenta descida do testículo direito Hérnias femorais são mais comuns à direita pelo tamponamento do cólon sigmóide no lado esquerdo

9 Classificação de Nyhus Tipo I: Hérnia indireta anel interno normal Tipo II: Hérnia indireta anel interno dilatado, mas com parede posterior preservada, vasos epigástricos inferiores não desviados Tipo III: Defeito na parede posterior A. Hérnia direta B. Hérnia indireta anel interno dilatado ou destruindo fáscia transversális C. Hérnia femoral Tipo IV: hérnia recorrente A. Direta B. Indireta C. Femoral D. mista

10 Anatomia da região inguinal Conceitos: A região inguinal é a porção ínfero lateral da parede abdominal Os músculos da parede abdominal ântero lateral são: Oblíquos Externo e Interno e o Transverso A porção inferior da aponeurose do Oblíquo Externo dobra se sobre si própria (da espinha ilíaca ânterosuperior ao tubérculo púbico formando o Ligamento Inguinal ou Ligamento de Poupart

11 Anatomia da região inguinal Apartir do tubérculo púbico origina se o lig. Pectíneo / lig. de Cooper, o qual termina posteriormente na eminência íliopectínea Lig. Lacunar/Lig. Gimbernat é formado pela inserção do ligamento inguinal no púbis O Trato Iliopúbico/Thomsom é a continuação da aponeurose e da fáscia do Transverso abdominal e possui trajeto paralelo, posterior e cefálico ao lig. Inguinal, inserindo se na espinha ilíaca ânterosuperior na face interna da asa do ilíaco

12 Anatomia da região inguinal

14 Anatomia da região inguinal Tendão conjunto é a inserção conjunta das aponeuroses dos músculos Oblíquo interno e Transverso Fáscia Transversal é a parte da fáscia endoabdominal mais espessada Canal Inguinal é um espaço virtual, de ± 4cm, entre os músculos e aponeuroses da região inguinal, o qual dá passagem ao funículo espermático ou o lig. redondo

15 Anatomia da região inguinal Limites do canal inguinal: Ant: Aponeurose do M. Obliquo externo e anel inguinal externo Post: Fáscia transversal (anel inguinal profundo) e tendão conjunto Inf (assoalho): Lig. Inguinal e cooper Sup (teto): M. Transverso e oblíquo interno

16 Anatomia da região inguinal O Triângulo de =Maior área de fragilidade Limites: Inferior Ligamento Inguinal/Poupart, Medial margem lateral da bainha dos Retos e Lateral vasos Epigástricos Inferiores

18 Anatomia da região inguinal Orifício de Fruchaud É o sítio de todas as hérnias inguinais Sua parede é composta apenas pela fáscia transversalis e tendão do M. Transverso Limites: Sup: M. Oblíquo interno + Transverso Medial: Reto Abdominal Inf. Lig: Cooper Lateral: M. Psoasilíaco

19 Anatomia da região inguinal A superfície peritonial, na face posterior da parede abdominal anterior, apresenta três pregas importantes: Prega umbilical mediana (úraco obliterado) Prega umbilical medial (artéria umbilical obliterada) Prega umbilical lateral (vasos epigástricos) Essas estruturas delimitam a fosseta lateral (H. Indiretas), a fosseta média (H. Diretas) e a fosseta mediana ou supravesical

21 Anatomia da região inguinal (Visão laparoscópica intraperitoneal)

22 Reparo de Bassini (1884) Foi a técnica mais popular utilizada antes do advento dos reparos sem tensão Apresenta o maior índice de recidiva ( Grande tensão) O reforço é realizado através de sutura do arcos músculo aponeuróticos do transverso abdominal e do oblíquo interno (ou tendão conjunto) ao ligamento inguinal

23 Reparo de Bassini (1884)

24 Reparo de Shouldice (1949) Realizado através do embricamento de várias camadas da parede posterior do canal inguinal através de sutura contínua Está associada a uma taxa de recidiva muito baixa e um elevado grau de satisfação do paciente A descrição original utilizava reparos com fio de aço inoxidável

25 Reparo de Shouldice (1949) Completada a dissecção, a parede posterior é aberta A linha de sutura inicial é realizado na fáscia transversális Segue se com a fixação do tendão conjunto ao ligamento inguinal, voltando com a mesma sutura num plano acima Fechamento da aponeurose do oblíquo externo

26 Reparo de Shouldice (1949)

31 Reparo de McVay (1948) Tradicionalmente utilizado para correção de hérnias inguinais diretas, hérnias inguinais recidivadas e hérnias femorais 1. O reparo é iniciado no tubérculo púbico 2. Suturas interrompidas para aproximar a borda da aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de Cooper 3. Alcançado a face medial do canal femoral, é realizada uma sutura para unir o Ligamento de Cooper ao trato iliopúbico

32 Reparo de McVay (1948) 4. A aponeurose do transverso é fixada ao trato iliopúbico lateralmente a este ponto 5. Realiza se incisões de relaxamento refletindo a aponeurose do músculo oblíquo externo superior e medialmente para expor a bainha anterior dos retos. Uma incisão curvilínea é iniciada, 1 cm do tubérculo púbico, até a borda lateral do M. reto abdominal

33 Reparo de McVay (1948)

34 Reparo de McVay (1948)

35 Reparo de Stoppa (1973) A característica essencial é a substituição da fáscia transversal na região inguinal por uma grande prótese É especialmente apropriado para o reparo de hérnias bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de complicações (atrofia testicular e neuralgia crônica) Tem como objetivo reter o peritônio em vez de reparar os defeitos na parede abdominal

36 Reparo de Stoppa (1973) É um reparo sem suturas e livre de tensões A tela deve ser macia, elástica, flexível, complacente, integrar se rapidamente e ser tolerante à infecção (Mérsilene poliéster Dacron) Através de incisão mediana infra umbilical ou de Pfannenstiel desloca se o espaço pré peritoneal até o tubérculo púbico

37 Reparo de Stoppa (1973) Os elementos do cordão são parietalizados (evita fender a tela) Lida se com os sacos herniários de maneira habitual A tela em formato de chevron é ajustada ao paciente e deve medir transversalmente 2cm a menos do que a distância entre o umbigo e o púbis

38 Reparo de Stoppa (1973)

39 Reparo de Stoppa (1973)

40 Reparo de Lichtenstein (1986) A grande revolução no reparo por esta técnica foi a adoção dos reparos sem tensão com utilização de telas de material sintético(polipropileno) com baixo índice de recidiva Técnica: 1. Incisão na dobra cutânea transversa, aprofundada até a aponeurose do oblíquoexterno

41 Reparo de Lichtenstein (1986) 2. Abertura da aponeurose do oblíquo externo 3. Isolamento do cordão espermático 4. Dissecção alta do saco herniário 5. Cobertura da parede posterior por tela de polietileno (Márlex), fendida longitudinalmente (1/3 inf e 2/3 sup) 6. Fixação do canto ínfero medial da tela no tubérculo púbico por sutura dupla de polipropileno

42 Reparo de Lichtenstein (1986) 7. Fixação da borda inferior da tela ao ligamento inguinal por sutura contínua 8. As bordas inferiores das duas pontas da tela são suturadas à borda inclinada do ligamento inguinal, criando novo orifício interno 9. Posicionamento do cordão espermático e fechamento da aponeurose do oblíquo externo sobre o mesmo

43 Reparo de Lichtenstein (1986)

44 Reparo de Lichtenstein (1986)

45 Reparo videolaparoscópico (1991) Outro método de reparo livre de tensão, baseado na abordagem pré peritoneal Vantagem para hérnias bilaterais ou recorrentes Abordagens: transabdominal pré peritoneal (TAPP) e mais recentemente extraperitoneal total (EPT) Técnica: Realiza se incisão infra umbilical e incisão da bainha do reto;

46 Reparo videolaparoscópico (1991) Dissecção romba do reto lateralmente, criando se um espaço abaixo do mesmo; Introdução de balão dissecante até sínfise púbica; Insuflação sob visão direta e introdução dos demais trocartes; Identificação e isolamento dos v. Epigástricos inf; Dissecção do Lig. Cooper e identificação do trato íliopúbico;

47 Reparo videolaparoscópico (1991) Redução do saco herniário; Inserção de tela de polipropileno (10 x 15cm) tendo q cobrir os espaços direto, indireto e femorais e permanecer sob os elementos do cordão Fixação cuidadosa com clipes ao lig.cooper

48 Reparo videolaparoscópico (1991)

49 Reparo videolaparoscópico (1991)

50 Reparo à Amarcix Acesso pré peritoneal alternativo Indicado para hérnias bilaterias e recidivadas Técnica: 1) Incisão transversa suprapúbica não ultrapassando os bordos laterais dos retos; 2) Acesso ao espaço pré peritoneal por incisão na fascia transversalis paralela ao bordo lateral do reto abdominal (McEvedy);

51 Reparo à Amarcix 3) Esqueletização dos vasos epigástricos; 4) Exposição do Cooper, dos vasos ilíacos externos e do músculo psoas ilíaco 5) Isolamento dos elementos do cordão e tratamento do saco herniário 6) H. Indireta e Crural com preservação da parede post. = oclusão do orifício herniário

52 Reparo à Amarcix 7) H. Direta, H. Indireta e Crural com destruição da parede post. e H. Recidivada = Tela 8) Tela de formato quadrangular (10x10, 12x12 ou 15x15cm) é posicionada por trás do músculo transverso do abdome, ou seja, sua porção medial deita se sobre o reto abdominal. 9) Fixação no lig. Cooper em 2 pontos

53 Reparo à Amarcix

80 Complicações da hernioplastia Recorrência (2,3 a 20%) Orquite isquêmica e atrofia testicular (0,036 a 0,46%) Transecção, obstrução do deferente e disaejaculação (0,04%) Hidrocele (0,7%) Seroma (0 a 17,6%) Hematoma e equimose subcutânea Neuralgias (15 a 20%; Crônica 5%) Osteíte pubiana Infecção

81 Conclusões Dos reparos anteriores, os livres de tensão são os mais utilizados e indicados em pacientes jovens com hérnias inguinais primárias Os pacientes portadores de hérnias bilaterais, volumosas e recidivadas e femorais se beneficiam dos reparos posteriores, pré peritoneais, como o reparo a Amarcix Muito obrigada!!!

82 Referências bibliográficas SABISTON; Tratado de Cirurgia. 17 th Ed.; RUIKOW, Iram; Cirurgia da Hérnia Inguinal. Volume 6; 1998 Clínica Brasileira de Cirurgia; Hérnias da Parede Abdominal. Ano III vol.1; 1997 CURRENT; Inguinal Hernia in the 21st Century: An Evidence Based Review