Dr. Adriano Czapkowski. Ano 2 - Edição 13 - Setembro/2010

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Samuel Gustavo Fraga Bayer
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1 NEWS artigos CETRUS Ano 2 - Edição 13 - Setembro/2010 Importância da Artéria Epigástrica Inferior Dr. Adriano Czapkowski Graduado pela Faculdade de Medicina de Jundiaí Médico coordenador do curso de 2 anos de capacitação em Ultrassonografi a Geral do CETRUS Especialista em Ultrassonografi a Geral pelo Colégio Brasileiro de Radiologia Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e SBUS Estágio em Ultrassonografi a Intensivista no Hospital Ambroise Paré Paris França Médico Ultrassonografi sta do Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo Dr. Euryclide de Jesus Zerbini (Hospital Estadual Brigadeiro) Médico Responsável pelo Departamento de Doppler Geral e Vascular da Clínica GS Imagem Osasco/SP Médico do Trabalho Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. adricz1@gmail.com

pelo Colégio Brasileiro de Radiologia Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e SBUS Estágio em Ultrassonografi a Intensivista no Hospital Ambroise Paré Paris França Médico Ultrassonografi

2 IMPORTÂNCIA DA ARTÉRIA EPIGÁSTRICA INFERIOR NO DIAGNÓSTICO DAS HÉRNIAS INGUINAIS O propósito deste artigo é descrever além da anatomia da região inguinal onde a artéria epigástrica inferior tem uma relação anatômica relevante, como também demonstrar a sua contribuição para a classificação das hérnias inguinais. A artéria epigástrica inferior (Fig.1) é ramo da artéria ilíaca externa e, logo após sua emergência, tem uma relação íntima com o ligamento inguinal e com o anel inguinal interno. Ela pode ser identificada inicialmente passando ao longo da borda medial do anel inguinal interno, superior ao ligamento inguinal, ascendendo obliquamente e medialmente para o músculo reto abdominal. Quando a parede abdominal posterior da região inguinal é observada, a artéria epigástrica inferior e o ligamento inguinal dividem a região inguinal em três principais áreas. (Fig. 2) AEI = Artéria Epigástrica Inferior Fig.1

3 L = Ligamento Lacunar, H = Triângulo de Hesselbach, * Terceira área Fig. 2 A primeira área é o chamado triângulo de Hesselbach (H), o qual tem como seu limite inferior o ligamento inguinal, medialmente a borda lateral do músculo reto abdominal e, superiormente pela artéria epigástrica inferior. A segunda área é a região lateral à artéria epigástrica inferior, logo acima do ligamento inguinal e, a terceira área é a região femoral (*), inferior ao ligamento inguinal e lateral a veia femoral. O conhecimento simples destes pontos anatômicos e sua perspectiva ecográfica, é o que é necessário, na grande maioria das vezes, para o conhecimento e o diagnóstico correto do tipo de hérnia inguinal a ser encontrada. A hérnia inguinal indireta ocorre muito mais em homens devido à persistência do conduto peritônio vaginal. Quando presente, pode se observar parte do conteúdo abdominal atravessando o canal inguinal. Este tipo de Hérnia aparece ecograficamente à manobra de esforço lateralmente à artéria epigástrica inferior. O conteúdo abdominal é visto deslizando de lateral para medial. (Fig. 3a)

4 A hérnia inguinal direta surge quando há uma frouxidão da parede abdominal. O local onde pode ser identificado protrusão de conteúdo abdominal através da parede abdominal, é exatamente a topografia do triângulo de Hesselbach. Este local encontra se medialmente à artéria epigástrica inferior. (Fig. 3b) A terceira área de fraqueza e surgimento de herniação, é exatamente aquela abaixo do ligamento inguinal, medialmente e adjacente à veia femoral, onde surge a hérnia femoral ou crural. Este tipo de hérnia acomete mais as mulheres (Fig. 3c) Fig. 3 A artéria epigástrica inferior é de fácil identificação através de corte transverso acima do ligamento inguinal. Esse, deve ser identificado primeiramente com precisão. O ligamento inguinal estende se entre a crista ilíaca e o pube. Após ter sido identificado, deve se alinhar obliquamente o transdutor no seu maior eixo para melhor caracterização. (Fig. 4)

Este local encontra se medialmente à artéria epigástrica inferior. (Fig.

5 Fig. 4 Alinhamento e identificação do ligamento inguinal. Esta abordagem inicial servirá para posicionar o observador corretamente para identificar os vasos ilíacos que se localizam superiormente àquela estrutura. Portanto, após esse procedimento, o transdutor deve ser novamente direcionado para o eixo transversal e ser direcionado acima do ligamento inguinal, a fim de se identificar a artéria inguinal inferior. Após a caracterização em corte transverso dos vasos ilíacos logo acima do ligamento inguinal, recomenda se utilizar o recurso Doppler colorido para melhor identificar a artéria epigástrica inferior. (Fig. 5) Fig. 5 Identificação da AEI com o Doppler colorido Em seguida, deve se retornar apenas ao modo B e, com cuidado para não deslocar o transdutor, solicita se ao paciente a manobra de Valsalva. Desta forma, pode se então avaliar o local exato do deslocamento do conteúdo abdominal e classificar o tipo de hérnia existente.

Portanto, após esse procedimento, o transdutor deve ser novamente direcionado para o eixo transversal e ser direcionado acima do ligamento inguinal, a fim de se identificar a artéria inguinal

6 Avaliação de hérnia inguinal direta Repouso Avaliação de hérnia inguinal direta à manobra de esforço protrusão medial à AEI. Hérnia femoral Protrusão lateral à veia femoral e abaixo do ligamento inguinal

7 Hérnia inguinal indireta Deslizamento de conteúdo abdominal lateral à AEI. Conclusão A compreensão e reconhecimento da anatomia da artéria epigástrica inferior e da região inguinal, juntamente com o recurso do Doppler colorido, auxilia efetivamente no diagnóstico diferencial entre os tipos de hérnias inguinais. Bibliografia 1. Kraft B et al, Diagnosis and Classification of Inguinal Hernias, Surg Endosc, Aiken J, Inguinal Hernias, in Nelson Textbook of Pediatrics, 17 ed, Section 4, Bradley M, Morgan D, Pentlow B, Roe A, The Groin Hernia Ultrasound diagnosis, Ann Royal Coll Engl, Inguinal Region Hernias Ultrasound Clin. 2 (2007) Sonography of Inguinal Region Hernias AJR: 187, July 2006

diagnóstico diferencial entre os tipos de hérnias inguinais. Bibliografia 1. Kraft B et al, Diagnosis and Classification of Inguinal Hernias, Surg Endosc, 2003 2.

8 Pioneirismo, Perspectiva e Referência no Diagnóstico por Imagem T Av. Jabaquara, 476 Vila Mariana São Paulo, SP

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