Comprometimento esofágico (torácico) Obstrução por corpo estranho; Perfuração do esôfago por corpo estranho; Divertículo esofágico; Neoplasias;

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1 CIRURGIA TORÁCICA

2 Toracotomia ABERTURA E O FECHAMENTO DA CAVIDADE TORÁCICA

3 INDICAÇÕES Comprometimento esofágico (torácico) Obstrução por corpo estranho; Perfuração do esôfago por corpo estranho; Divertículo esofágico; Neoplasias; Megaesôfago; Compressões do esôfago por lesões peri esofágicas

4 INDICAÇÕES Lesões do coração e grandes vasos Ducto arterioso persistente; Estenose de válvula pulmonar; Arteriotomia da pulmonar (remoção de filaria); Colapso cardíaco (massagem direta)

5 INDICAÇÕES Lesões da traquéia, pulmões e grandes vasos. Traumatismos na traquéia; Colapso do anel traqueal; Abscessos pulmonares; Pneumotórax pré existentes; Toracotomia exploratória;

6 INDICAÇÕES Lesões da parede torácica e do diafragma Hérnia diafragmática; Fraturas graves de costela; Fenestração do disco intervertebral;

7 CONSIDERAÇÕES PRÉ OPERATÓRIAS Avaliação da patologia (traumática???) Estabilização do paciente (drenagem, oxigenação 3 5 l/min) Regularizar a volemia (ringuer + expansores de plasma ou sangue)

8 CONSIDERAÇÕES PRÉ OPERATÓRIAS Pré oxigenar e ventilar 5min antes tesda indução anestésica estésca Abertura torácica = abolição da pressão negativa; Ventilação pulmonar mecânica indispensável Cuidados com a EPR (edema pulmonar por expansão)

9 TÉCNICAS PARA TORACOTOMIA 1 Toracotomia Intercostal Lateral 2 Toracotomia intercostal com ressecção de costela 3 Toracotomia por Esternotomia Mediana 4 Toracotomia Trans esternal

10 CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS Aspecto lateral dos músculos do tórax e abdome de cão Músculo grande dorsal Músculo oblíquo do abdome Músculo reto do abdome Músculo peitoral profundo Músculo tríceps do braço Músculo deltóide Músculo serrátil dorsall Músculo serrátil ventral Músculos intercostais Músculo escaleno

11 TORACOTOMIA INTERCOSTAL Acessa área específica da cavidade torácica; Permite acessar 1/3 da cavidade torácica lateral e do mediastino; Acesso limitado a estruturas da cavidade contra lateral; O acesso é aumentado em 33% realizando osteotomia de costela; Pode ser realizada do 3º ao 10º EIC;

12 Estrutura Coração e pericárdio Pulmões Esôfago EIC recomendados para Toracotomia Esquerdo Hemitórax Direito Ducto arterioso 4, 5 4, 5 Estenose de artéria pulmonar 4 (cão), 4, 5 (gato) Pericadiectomia 4 Bypass cardiopulmonar 5 5 4, 5 4, 5 Lobo cranial Lobo intermeiário iá i 4, 5 4, 5 Lobo acessório 5 Lobo caudal 5, 6 Cranial 5, 6 5, 6 Caudal 3, 4 3, 5 Veia cava caudal 7, 9 7, 9 Ducto torácico 7, 9 Cão 8, 10 Diafragma Gato 8, 10 8, 9 8,9

13 Técnica cirúrgica Decúbito lateral; Incisão no EIC desde abaixo da vértebra até esterno; Incisão de pele, SC e M. grande dorsal; Transecção dos músculos escaleno e peitoral; Divulsão do M.serrato ventral; Incisãonomúsculointercostal no intercostal internoe e penetração na pleura; Posicionamento de tampões de laparotomia umedecidos nas bordas da incisão; Posicionamento o do afastador aastado de Finochietto; Colocação da sonda torácica (nunca deve sair através da incisão); Fechamento da toracotomia (4 8 suturas pré colocadas ao redor das costelas); Material de sutura 3 0 a 2 monofilamentares fortes absorvíveis ou não; Sutura contínua com material absorvível dos M. serrato,escaleno, grande dorsal; Remover o ar residual da cavidade torácica (pressão negativa= PN 4 a 6cm H20) PN use sonda torácica, Cateter + torneira 3 vias ou selo d agua; Suturas de subcutâneo e pele de maneira rotineira;

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15 e) incisar músculos intercostais externo e interno com a fáscia endotorácica e a pleura parietal costal cranial a 10ª costela para evitar a artéria, veia e nervo intercostais

16 TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO

17 TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO

18 TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO ângulo da costela 4ª costela 5ª costela junção costocondral

19 músculo grande dorsal músculo serrato ventral nervo torácico lateral músculo escaleno TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO

20 artéria, veia e nervo intercostais músculo intercostal interno músculo intercostal externo TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO

21 aorta esôfago nervo vago veia costocervical esquerda nervo frênico artéria subclávia esquerda coração TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO

22 AFASTADOR DE FARABEULF

23 músculo serrato ventral músculo grande dorsal músculo oblíquo externo do abdome 5ª costela TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO

24 6ª costela músculos intercostais externo e interno 5ª costela TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO

25 nervo vago veia ázigos esôfago esôfago traquéia veia costocervical veia cava caudal artéria e veia torácicas internas base do coração TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO

26 9ª costela músculo serrato dorsal cranial aorta nervo vago esôfago músculo oblíquo externo do abdome veia cava caudal diafragma TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 9º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO

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32 TORACOTOMIA INTERCOSTAL COM RESSECÇÃO DE COSTELA Maior exposição que a simples Toracotomia intercostal; Fechamentode parede menos seguro (retração de costela em animais grandes); Uso não muito freqüente;

33 ESTERNOTOMIA MEDIANA Acesso a cavidade torácica inteira (exploração); Acesso limitado p/ a cavidade torácica dorsal (vasos e hilo bronquial); Pode se associá la a celiotomia mediana e incisão cervical (abdômen, pescoço) Dor (intercostal x esternal); Dano cardiopulmonar (intercostal x esternal); Usada com indicação específica; Dificuldade de definir o hemitorax comprometido; Comprometimento torácico bilateral;

34 Técnica Decúbito dorsal; Incisão longitudinal (pele, SC, musculatura); Transecção longitudinal das esternébras; Preservação do manúbrio e xifóide; Colocação de compressas umedecidas nas bordas incisadas; Colocação de afastador de Finochieto; Colocação de dreno torácico (costela ou diafragma); Fechamento com fios de aço sutura em X (cães acima de 15kg); Fechamento com fios de sutura fortes ( gatos e cães abaixo de 15kg); Sutura subcutânea simples contínua com material absorvível. Restauração da pressão negativa;

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36 TORACOTOMIA TRANS ESTERNAL Toracotomia intercostal aumentada (bilateral); Decúbito dorsal; Ligadura dos vasos intercostais internos; Fechamento realizado com pinos cruzados; Não permite fechamento estável; Alta morbidade pós operatória; Raramente usada;

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38 CONSIDERAÇÕES TRANS OPERATÓRIAS Comprometimento cardiopulmonar; Decúbito lateral (congestão pulmonar, danos na troca gasosa); Necessária ventilação e fluidoterapia no transcirúrgico (fluido 10 20ml/Kg/h); / Colocação de tubo para toracostomia fora do sítio de incisão; i Localize o tubo para entrada no tórax 2 EIC caudais a incisão; Restabelecimento de pressão negativa intratorácica;

39 PÓS OPERATÓRIO Analgesia: Bloqueio seletivo dos nervos intercostais (EIC acessado + 2 EIC cranial ile caudal); dl) Bloqueio epidural (morfina) Analgesia intrapleural l(bupivacaína 05%1 0,5% 1 2ml/Kg 3h analgesia) Opióides parenterais

40 PÓS OPERATÓRIO Bandagens compressivas leves; Aspiração manual pelo tubo a cada 4h; Manter o tubo até 6h pós operatórias ói em cirurgias i simples; Trocar o animal de decúbito a cada 2h + fisioterapia; Monitorar o animal 6 12h de pós operatório (condição cardiovascular) Curativo tópico; Antibióticos e antiinflamatóriosno no pós operatório

41 COMPLICAÇÕES Hipotensão; Hipotermia; Hipoventilação; Hipoxia; Desequilíbrio ácido base; Choque Enfisema subcutâneo; Pneumotórax, hemotórax, piotórax.

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