TRAUMAS TORÁCICOS EM PEQUENOS ANIMAIS: FLAIL CHEST, CONTUSÃO PULMONAR, PNEUMOTÓRAX E HEMOTÓRAX.

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1 Universidade Castelo Branco Instituto de Pós-graduação Qualittas Curso de clínica e cirurgia de pequenos animais TRAUMAS TORÁCICOS EM PEQUENOS ANIMAIS: FLAIL CHEST, CONTUSÃO PULMONAR, PNEUMOTÓRAX E HEMOTÓRAX. Ana Silvia Leme Bonfanti Campinas, maio 2010

2 ANA SILVIA LEME BONFANTI Aluna do Curso de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais da UCB Matrícula TRAUMATISMO TORÁCICO EM PEQUENOS ANIMAIS: FLAIL CHEST, CONTUSÃO PULMONAR, PNEUMOTÓRAX E HEMOTÓRAX. Trabalho de Conclusão de Curso de pósgraduação apresentado à UCB como requisito parcial para a obtenção do título de especialista em clínica e cirurgia de pequenos animais, sob a orientação do Prof. Jorge Castro. Campinas, maio 2010

3 TRAUMATISMO TORÁCICO EM PEQUENOS ANIMAIS: FLAIL CHEST, CONTUSÃO PULMONAR, PNEUMOTÓRAX E HEMOTÓRAX. Elaborado por Ana Silvia Leme Bonfanti Aluna do curso de pós-graduação da UCB Foi analisado e aprovado com grau:... Campinas, de de. Membro Membro Professor orientador Presidente Campinas, maio 2010 ii

4 Agradecimentos À minha família, pelo incentivo; Ao meu orientador Prof. Jorge Castro que guiou o meu caminho; À Prof. Flávia Rezende Eugênio por ter concedido gentilmente as fotos para esse trabalho. iii

5 RESUMO/ ABSTRACT O trauma torácico é uma afecção muito comum no atendimento emergencial de pequenos animais, é decorrente principalmente de acidentes automobilísticos, chutes, quedas, ferimentos por mordedura e por armas de fogo. Pode gerar lesões nos tecidos moles e cavidade torácica. Os danos e complicações podem ser graves. As lesões torácicas mais observadas são o afundamento do tórax ( flail chest ), contusão pulmonar, pneumotórax e hemotórax. Este estudo é uma revisão literária sobre a ocorrência de traumatismo torácico em pequenos animais, e tem como objetivo a descrição das principais lesões, sintomas, diagnóstico e tratamentos utilizados na medicina veterinária. O exame físico e exames complementares mostram grande utilidade para o diagnóstico preciso da lesão. A radiografia torácica tem um papel importante no diagnóstico de traumas torácicos. A toracocentese pode ser realizada para obter uma amostra do fluido pleural ou para drenar o ar a partir do espaço pleural. Os tubos de toracostomia são utilizados para o tratamento de animais com derrame pleural e pneumotórax. A cirurgia torácica é indicada se a toracocentese e/ou a toracotomia não forem suficientes para estabilizar o paciente, se o pneumotórax retornar duas vezes em seguida quando corretamente tratado, ou se houver uma evidência radiográfica de bulhas pulmonares, ou mesmo para tratar um severo afundamento do tórax. O passo mais importante no tratamento desses pacientes é a avaliação inicial e o exame clínico. A abordagem dos pacientes com trauma torácico deve ser rápido e eficiente. The thoracic trauma is a disease very common in emergency care for small animals, mainly due to car accidents, kicks, falls, bites and injuries by firearms. The thoracic trauma can generate lesions in soft tissue and thoracic cavity. The damage and complications can be serious. The thoracic injuries are more frequent the sinking of the chest ( flail chest ), pulmonary contusion, pneumothorax and hemothorax. This study is a literary review on the occurrence of chest trauma in small animals, and has as main objective the description of injuries, symptoms, diagnosis and treatments used in veterinary medicine. Physical examination and complementary tests show great utility for the accurate diagnosis of the lesion. The chest radiograph plays an important role in the diagnosis of thoracic trauma. A thoracentesis may be performed to obtain a sample of pleural fluid or to drain the air from the pleural space. The pipes are used for the treatment of animals with pleural effusion and pneumothorax. The thoracic surgery is indicated if the iv

6 thoracentesis and / or thoracotomy are not sufficient to stabilize the patient, if the pneumothorax returns twice then when handled correctly, or if there is radiographic evidence of pulmonary heart sound, or even to treat a severe sinking chest. The most important step in treating these patients is the initial assessment and clinical examination. The approach of patients with chest trauma should be fast and efficient. Palavras chaves: Trauma torácico, flail chest, pneumotórax, contusão, hemotórax. v

7 ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1: Anatomia do esterno...5 FIGURA 2: Musculatura da cavidade torácica...6 FIGURA 3: Subdivisões dos lobos pulmonares em cães e gatos...7 FIGURA 4: Local da realização da toracocentese...21 FIGURA 5: Local da realização da toracocentese com agulha de escalpe...21 FIGURA 6: Animal com máscara de oxigênio...23 FIGURA 7: Movimento paradoxal durante flail chest...30 FIGURA 8: Técnica para estabilização do flail chest...33 FIGURA 9: Contusão pulmonar em um cão...35 FIGURA 10: Radiopacidade dos lobos pulmonares...36 FIGURA 11: Diferentes formas de bolhas e vesículas pulmonares...42 FIGURA 12: Radiografia torácica mostrando presença de ar no espaço pleural..49 FIGURA 13: Animal com bandagem no tratamento do pneumotórax...50 FIGURA 14: Radiografia torácica após ser colocado um tubo de toracostomia...54 FIGURA 15: Sonda de analgesia em um cão...55 FIGURA 16: Mucosa oral hipocorada devido ao hemotórax...58 FIGURA 17: Radiopacidade ventral da cavidade torácica...59 FIGURA 18 AeB: Toracocentese da cavidade torácica com coleta de material sanguinolento...59

8 1 vi SUMÁRIO Resumo/ Abstract...iv Índice de ilustrações...vi Parte 1 Introdução Revisão de literatura 2.1 Anatomia da parede torácica Fisiologia da parede torácica Etiologia Sinais Clínicos Diagnóstico Anamnese Exame físico Observação Palpação Auscultação Percussão Ferimentos e abrasões 2.7 Exames complementares Exames laboratoriais e outros exames 2.8 Cirurgia torácica Flail Chest Etiologia Sinais Clínicos vii

9 Diagnóstico Tratamento 2.10 Contusão Pulmonar Etiologia Sintomas Diagnóstico Tratamento 2.11 Pneumotórax Etiologia Classificação Pneumotórax espontâneo Pneumotórax traumático Pneumotórax de tensão Pneumotórax iatrogênico Sintomas Diagnóstico Tratamento 2.12 Hemotórax Etiologia Sintomas Diagnóstico Tratamento 2.13 Conclusão...62 Referências Bibliográficas...64 Viii

10 3 1 INTRODUÇÃO O traumatismo torácico é uma afecção muito comum em pequenos animais. Aproximadamente 10% dos cães e gatos atendidos em emergências e com histórico de trauma possuem lesões torácicas (RABELO & CROWER, 2005). Sabe-se que lesões torácicas são a maior causa da mortalidade e morbidade nos pacientes que sofreram um trauma (SIGRIST; DOHERR & SPRENG, 2004; KRAJE et al., 2000 ). O trauma torácico assume um caráter de extrema gravidade não só pelo comprometimento imediato das funções vitais, mas também pela freqüente associação a traumatismos múltiplos (SHERDING, 1985; BJORLING, 1998). Pode ser causado por uma variedade de infortúnios como acidentes de trânsito, brigas entre animais, quedas, armas de fogo, objetos penetrantes e quase em 50% dos casos possuem abordagem cirúrgica em algum momento do atendimento (RABELO & CROWER, 2005). Segundo Sherding (1985) e Bjorling (1998), os ferimentos podem desviar a atenção com relação às alterações mais sérias como o dano severo do

11 4 diafragma, parede torácica, coração ou pulmões, o que acarreta na instabilidade hemodinâmica e respiratória. Na emergência, é necessária uma avaliação completa e rápida dos animais apresentados para o tratamento de traumatismo torácico, assim como o reconhecimento imediato das lesões (SPACKAN et al., 1984). Pode haver poucas evidências de lesão e os sinais clínicos e radiográficos podem levar horas para se desenvolverem (KRAJE et al., 2000). A radiografia do tórax tem um importante papel no diagnóstico de alterações mais sérias em animal com trauma torácico. É um procedimento essencial e crucial no início da avaliação do paciente (SIGRIST; DOHERR & SPRENG, 2004). As lesões torácicas mais comuns decorrem de traumas com alta força e impacto, sendo o afundamento de tórax ( flail chest ) o trauma mais comum à parede torácica. O traumatismo pulmonar fechado (contusão, laceração e torções pulmonares), o pneumotórax e o hemotórax são outras variações do trauma torácico com comprometimento individualizado (RABELO & CROWER, 2005). Hematoma pulmonar tem sido incluído no diagnóstico diferencial nas lesões nodulares dos pulmões em pequenos animais (BARBER & HILL, 1978). Ocasionalmente, a dor associada a lacerações musculares pode levar a alteração na respiração pois o animal não está propenso a respirar profundamente (FOSSUM, 2008). O paciente compensa o aumento do esforço respiratório com padrão respiratório rápido e superficial, podendo exibir aumento da angústia respiratória em decúbito lateral, preferindo permanecer em decúbito esternal ou posição sentada. Em casos graves os cotovelos estão em abdução e a cabeça e o pescoço estendidos (SLATTER, 1998).

12 5 Não há correlação entre a incidência da lesão torácica e a presença de outros indicadores do traumatismo torácico. Um estudo observou que sintomas clínicos associados ao traumatismo torácico não estão presentes em mais de 75% dos cães nos quais foi diagnosticada radiograficamente a lesão no toráx, pela análise dos gases sanguíneos, ou pela avaliação eletrocardiográfica. O destino de muitos desses pacientes é determinado pela capacidade do clínico em reconhecer os sintomas clínicos associados ao traumatismo torácico, e na instituição da terapia apropriada (BOJRAB, 1996). Diante da grande importância em que ocorre os traumas torácicos e suas complicações na emergência da clínica veterinária, objetiva-se, por meio desta revisão, esclarecer e descrever os principais sintomas, métodos de diagnósticos cabíveis e as medidas de tratamento que podem ser realizadas pelo médico veterinário.

13 6 2-REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA DA CAVIDADE TORÁCICA O esqueleto torácico é formado pelas costelas, esterno e a coluna vertebral. O esterno é composto de oito ossos não pareados formando a base do tórax (Figura 1), sendo que a primeira e a última esternébras são conhecidas como manúbrio e cartilagem xifóide, respectivamente. Em geral, há 13 pares de costelas, sendo que a 10ª, 11ª e a 12ª costelas não se articulam como o esterno, mas ao invés disso, formam o arco costal bilateralmente. A parte cartilaginosa da décima terceira costela termina livre na musculatura. O espaço entre as costelas é conhecido como espaço intercostal e é geralmente 2 a 3 vezes mais largo que as costelas adjacentes. A cavidade torácica dos cães e gatos é apertada lateralmente, e assim sua maior dimensão é dorsoventral (FOSSUM, 2008). Os músculos torácicos além da função estrutural possuem função importante na respiração. Os músculos mais profundos da parede torácica são os intercostais. As fibras dos músculos intercostais externos surgem na borda caudal de cada costela e se dirigem da região caudoventral até a borda cranial da costela seguinte. Esses músculos são importantes, principalmente na inspiração. Já, os músculos intercostais internos correm desde a borda cranial de uma costela até a borda caudal da costela precedente, funcionando primariamente para auxiliar a expiração. Outros músculos inspiratórios são o escaleno, a serrátil dorsal cranial, o elevador costal e o diafragma são outros músculos inspiratórios. Já o reto abdominal, o obliquo

14 7 abdominal externo e interno, o transverso abdominal, a serrátil dorsal caudal, o transverso costal e o íliocostal são músculos expiratórios (Figura 2) (BOJRAB, 1996; FOSSUM, 2008). O músculo grande dorsal que se estende da costela ao membro anterior é o primeiro grande músculo encontrado durante uma toracotomia lateral (BICHARD, 1998). Figura 1: Anatomia do esterno. Fonte: Fossum, 2008.

15 8 Figura 2: Musculatura da cavidade torácica. Fonte: Fossum, A irrigação sanguínea da parede torácica é segmentar e é fornecido pelas artérias intercostais. Cada artéria intercostal dorsal emite ramos que irrigam os músculos epaxiais e a musculatura proximal, lateral e pele. As artérias intercostais ventrais, que se originam da artéria torácica interna situam-se caudalmente à costela adjacente, juntamente com a veia satélite e um nervo (BOJRAB, 1996). Os nervos intercostais originam-se dos ramos ventrais dos nervos torácicos e, juntamente com os vasos intercostais, avançam ventralmente ao longo da borda de cada costela (SLATTER, 1998). Os pulmões dos cães e dos gatos (Figura 3) possuem fissuras profundas que criam lobos distintos, permitindo que alterem sua forma em resposta ao

16 9 movimento do diafragma ou extensão da coluna. Além disso, as fissuras também permitem que os lobos individuais sejam isolados e removidos sem comprometer a integridade dos lobos circundantes (FOSSUM, 2008). Figura 3: Subdivisões dos lobos pulmonares em cães Fonte: Fossum (2008).

17 FISIOLOGIA DA PAREDE TORÁCICA O espaço pleural é revestido pelas pleuras visceral e parietal. A pleura visceral recobre os pulmões e a parietal reveste o diagragma, superfície costal e mediastino. A pleura consiste em células mesoteliais e em uma camada delgada de tecido conjuntivo dentro do qual passam vasos sanguíneos. Normalmente a pequena quantidade de líquido pleural que está presente no espaço pleural é removida pelos vasos linfáticos da pleura parietal e por aqueles sobre a superfícies diafragmática e mediatínicas. As células, proteínas grandes e substâncias particuladas são transportadas para a corrente sanguínea via linfáticos da pleura parietal. Uma pequena quantidade de líquido do espaço pleural existe e serva para lubrificar as superfícies dos pulmões durante a respiração (ETTINGER; FELDMAM, 2004). O recuo elástico de oposição dos pulmões e tórax cria pressão intrapleural negativa. Assim, o pulmão é maior e a cavidade torácica menor do que seriam diante de espaço pleural aberto, sob pressão atmosférica. Um espaço pleural fechado, sob pressão relativamente negativa, mantém o pulmão expandido até seu volume funcional. A parede torácica produz as trocas respiratórias através da condução de forças mecânicas aos pulmões (BOJRAB, 1996). A capacidade de reserva funcional (CRF) é assim denominada quando o volume pulmonar no qual as estruturas elásticas passivas do sistema pulmonar se encontram em equilíbrio. Afecções pulmonares que diminuem a complacência pulmonar diminuem a CRF ao aumentar o recuo elástico interno dos pulmões, no mesmo raciocínio, as afecções que diminuem a complacência da parede torácica aumentam a CRF por aumentar o avanço externo da parede torácica. Um recuo

18 8 interno e colapso dos pulmões e um avanço externo da parede torácica ocorre quando há perda da ligação funcional entre os pulmões e parede torácica, explicando o aspecto saltado do gradil costal, em caso de pneumotórax (SLATTER, 1998).

19 9 2.4 ETIOLOGIA As lesões da parede torácica pode ser secundária a um trauma contuso ou penetrantes. Tanto o trauma contuso quanto o penetrante podem causar dano extenso dos tecidos moles da parede torácica (FOSSUM, 2008). O traumatismo contuso da cavidade torácica geralmente é resultado de acidentes automobilísticos. Pode ainda resultar também de um chute por parte de um ser humano ou coice de um animal de fazenda, de um golpe por parte de um objeto pesado, queda de grandes alturas e colisão com objetos imóveis. A severidade da lesão depende da massa do objeto e da área na qual se aplicou o golpe (SHERDING, 1985; BJORLING, 1998). O traumatismo penetrante geralmente é resultado de um ferimento provocado por arma de fogo. Também podendo ocorrer com instrumentos afiados (faca, chave de fenda, graveto, flecha), ou por ferimentos de mordedura profundos infligidos por um cão grande a um cão menor ou gato (BJORLING, 1998). Segundo McKiernan et al. (1984) em suas pesquisas, os animais com feridas torácicas por mordidas associadas á ferimentos internos, possuíam como achados radiográficos mais comuns o enfisema subcutâneo, contusão pulmonar, pneumotórax e fratura de costelas. Já Barber e Hill (1978), em seus estudos, foram encontrados frequentemente após trauma torácico contuso: pneumotórax, hemotórax, contusão pulmonar e fratura de costela. Uma ruptura do músculo intercostal pode acontecer como resultado de traumatismo contuso, ou de ferida por mordedura. Músculos intercostais rompidos e pneumotórax concomitante podem causar movimento paradoxal da pele, que pode

20 10 ser tomado equivocadamente por peito pulsante. A herniação de lobos pulmonares isolados ocasionalmente acompanha a ruptura do músculo. (SLATTER, 1998).

21 SINAIS CLÍNICOS O animal freqüentemente apresenta-se com dispnéia, taquipnéia, cianose e sons pulmonares diminuídos. As anomalias respiratórias podem ser graves, incluindo a redução da capacidade vital, redução da capacidade residual funcional, redução da complacência, aumento da resistência, e aumento do trabalho respiratório. Considera-se, atualmente, que a lesão pulmonar subjacente ao acúmulo de ar ou líquido pleural e a hipoventilação decorrente da dor torácica são muito mais importantes no desenvolvimento da insuficiência respiratória (FOSSUM, 2008). Pode ocorrer choque hipovolêmico a partir de hemorragia externa ou interna ou de acúmulo de fluídos dentro dos espaços teciduais. Lesões intratorácicas comumente relacionadas com choque incluem pneumotórax de tensão, hemotórax, hemorragia, hemorragia intrapulmonar e lesão cardíaca. Um animal que sofre choque hipovolêmico apresenta aumento da freqüência cardíaca, pulsos arteriais periféricos fracos, extremidades frias, mucosas pálidas e freqüentemente parece deprimido ou entorpecido (SHERDING, 1985). Segundo Fossum (2008), pode ocorrer enfisema subcutâneo junto com traumatismos contusos e penetrantes, mas geralmente é insignificante. Ele ocorre quando se força ar no interior do tecido subcutâneo por destruição da pleura e dos músculos intercostais, comunicação direta com um ferimento externo ou extensão de enfisema mediastinal. Podem-se observar sinais gastrintestinais se uma porção do trato gastrointestinal deslocar- se através do diafragma no interior da cavidade torácica por meio de hérnia diafragmática, mas não é comum encontrar esses sinais imediatamente após a lesão ocorrer (SHERDING, 1985).

22 DIAGNÓSTICO Anamnese Deve-se tentar identificar os episódios traumáticos recentes ou anteriores, questionar o proprietário com relação ao início da progressão dos sinais clínicos intercorrentes e conseguir (BJORLING, 1998). Uma história de trauma pode ou não estar presente. O animal pode ter sido levado por uma dificuldade respiratória, relutância em se movimentar devido à dor, depressão, letargia e/ou anorexia (FOSSUM, 2008). É importante que se faça a anamnese enquanto a avaliação inicial dos sinais vitais encontra- se em progresso, assim, pode ser possível detectar as lesões de risco de vida e tratá-las imediatamente (BJORLING, 1998) Exame físico O exame físico deve começar com mensurações dos sinais vitais: nível de consciência, temperatura corpórea, freqüência e natureza do pulso, coloração e perfusão da mucosa oral e respiração (freqüência, intensidade e esforço) (SHERDING, 1985). A abordagem do paciente com trauma torácico deve obedecer à ordem do ABC emergencial (Ar- Boa Respiração- Circulação). O objetivo inicial é o controle e prevenção da hipóxia, hipercapnia e acidose que freqüentemente são vistas (RABELO & CROWER, 2005). O suporte básico do paciente, segundo Kirpensteijn

23 12 (2002) deve seguir os seguintes passos: 1) estabilização das vias aeras (oxigênio); 2) suporte respiratório (parede torácica); 3) suporte circulatório e 4) deficiências neurológicas e postura do animal. Um nível de consciência diminuído ou em deterioração pode sugerir grave lesão a respirações débeis ou mesmo dispnéia. A queda progressiva da temperatura na vítima de trauma frequentemente está associada a choque, junto com pulsos fracos acompanhados por palidez e hipoperfusão na mucosa oral. A cianose de mucosas, embora rara, indica hipoxemia grave e insuficiência respiratória (SHERDING, 1985). A orofaringe é examinada quanto a acúmulos de fluidos, coágulos ou vômitos, que podem causar asfixia. É especialmente importante em animais inconscientes ou em casos grave de epistaxe com drenagem pós-nasal de sangue na faringe (RABELO & CROWER, 2005). Durante o exame físico, o animal pode precipitar a descompensação e o óbito devido ao estresse. A capacidade de reserva respiratória normalmente grande pode ser rapidamente perdida (KENNETH,1980). Pacientes com trauma torácicos são sempre uma emergência. Após realizado o suporte básico para o animal, pode-se ter mais tempo para um exame físico mais completo (KIRPENSTEIJN, 2002).

24 Observação Ao examinar o paciente deve-se checar a capacidade e padrão de expansão torácica, sua simetria e distribuição de sons vesiculares (RABELO & CROWER, 2005). A observação da respiração pode fornecer informações valiosas. Um aumento significante na freqüência, intensidade e esforço respiratório geralmente indica menor ventilação ou troca gasosa, devido à lesão do tórax ou seu conteúdo (SHERDING, 1985). A identificação de um tipo de respiração anormal também é importante. Por exemplo, movimento limitado da parede torácica por causa da fratura de costelas pode dar origem a um tipo de respiração rápida, superficial, variável e períodos de apnéia ou respirações que sejam normalmente lentas, débeis ou irregulares podem ser observadas em lesões da base do cérebro (SHERDING, 1985). O movimento paradoxal, causado por um colapso de uma parte da parede torácica à inspiração, ocorre quando fraturas múltiplas de costelas determinam instabilidade ou oscilação da parede torácica (SHERDING, 1985; BJORLING, 1998). Uma dispnéia de desenvolvimento rápido, com freqüência é o resultado de pneumotórax, contusão pulmonar ou ambos (BJORLING, 1998). Em pacientes com anormalidades pleurais, deve-se monitorar cuidadosamente a função respiratória. As avaliações qualitativas da função respiratória devem incluir monitoração da freqüência, padrão respiratório, tempo de preenchimento de mucosa. Os animais com doença na cavidade pleural exibem

25 14 geralmente um padrão respiratório restrito (respirações rápidas e rasas) (FOSSUM, 2008). A herniação pulmonar no interior do espaço intercostal contracorrente com cada respiração indica laceração dos músculos intercostais (SHERDING, 1985; BJORLING, 1998) Palpação Avalia-se a presença de fraturas de costela, disjunções costocondrais, fraturas de esterno, lesões de plexo branquial (avulsão) com perfuração torácica e deve-se verificar a ocorrência de broncoaspiração, lacerações e contusões que vão desencadear a insuficiência respiratória aguda (RABELO & CROWER, 2005). A parede torácica deve ser palpada quanto a fraturas costais, segmentos instáveis (móveis), hematomas (geralmente adjacentes a fraturas costais), enfisema subcutâneo (crepitação), lacerações musculares intercostais (geralmente sob a pele intacta) e localização anormal do batimento do vértice cardíaco. A cavidade abdominal também deve ser palpada quanto a lesões intra-abdominais intercorrentes. A ausência de vísceras sugere o seu deslocamento no interior da cavidade torácica (BJORLING, 1998). Costelas fraturadas pode ser resultado de traumatismo contuso ou de esmagamento do tórax. As fraturas costais estão comumente associadas à contusão da musculatura e à laceração de vasos intercostais. A laceração de vaso intercostal comumente produz hematoma extrapleural ou hemotórax (SLATTER, 1998). As fraturas de costelas produzem fragmentos pontiagudos que podem lesionar um vaso sanguíneo importante ou causar a laceração do pulmão, podendo

26 15 interferir com a ventilação se o animal imobilizar o tórax em uma tentativa de diminuir a dor, reduzindo a movimentação dos fragmentos (FOSSUM, 2008). A laringe e traquéia cervical são palpadas quanto à dor ou lesão (SHERDING, 1985) Auscultação A auscultação completa do tórax é, conseqüentemente, obrigatória em todos os animais com trauma torácico e pode ajudar na avaliação da necessidade de radiografia do tórax (SIGRIST; DOHERR & SPRENG, 2004). É a maior ferramenta diagnóstica para as alterações intratorácica (ar ou líquido na cavidade) (RABELO & CROWER, 2005). O pulso, a pressão arterial e a freqüência cardíaca devem ser prontamente avaliados. À ausculta é possível comprovar o abafamento de bulhas, em conjunto com a estase jugular e pulso pouco palpável, que sugerem o tamponamento cardíaco. A ausência de simetria entre pulso periférico pode indicar a evolução da dissecção traumática da aorta e grandes vasos (RABELO & CROWER, 2005). Os animais com trauma torácico devem ser examinados para se detectar a presença de arritmias cardíacas de início tardio. Arritmias cardíacas, especialmente extra-sístole e taquicardia ventricular podem ocorrer após trauma contuso e penetrante do tórax; normalmente existe pouca ou nenhuma evidência externa de lesão torácica (FOSSUM, 2008). A cavidade torácica deve ser auscultada cuidadosamente para determinar se é possível identificar o tecido pulmonar funcional por toda a sua extensão. A

27 16 ausência dos sons respiratórios sugere fortemente o deslocamento dos pulmões por ar, fluido (por exemplo, sangue) ou vísceras abdominais (BJORLING, 1998). Os pulmões devem ser auscultados quanto à evidência de edema pulmonar e outros sinais de edema devem ser monitorados (inchaço tecidual, laceração, equimose, redução do hematócrito e da concentração protéica sérica). A pressão venosa central (PVC) pode ser monitorada para determinar a capacidade do lado direito do coração ejetar o volume de sangue apresentado a ele (ibid). Se a função miocárdica encontrar-se satisfatória, devem-se administrar os fluídos endovenosos necessários para aumentar o volume sanguíneo circulante e o débito cardíaco. Nos casos de choque hipovolêmico, administra-se um volume sanguíneo (90ml/kg nos cães e 65ml/kg nos gatos) tão rapidamente quanto o fluxo da gravidade permitir. Nos casos de hemorragia contínua, pode-se pressurizar os sacos de fluído para aumentar a velocidade de administração (BJORLING, 1998). Quase sempre o exame clínico é o salvador e maior recurso diagnóstico, permitindo definir as condutas de forma rápida. Deve-se checar se há grandes hemorragias e iniciar a reposição volêmica imediatamente. Após a obtenção do melhor acesso venoso periférico, deve-se proceder ao acesso central para checar a PVC. Se a pressão venosa central estiver elevada, pode haver tamponamento cardíaco, além de hipertensão extratorácica, principalmente se o paciente apresentar sinais clínicos de hipovolemia (RABELO & CROWER, 2005).

28 Percussão A percussão é um instrumento diagnóstico importante para a avaliação do espaço pleural. Ela auxilia na detecção de pneumotórax, derrame pleural, hérnia diafragmática e consolidação dos lobos pulmonares (BJORLING, 1998). A percussão é efetuada colocando-se um ou dois dedos firmemente sobre a costela e em seguida percutindo suavemente os mesmos com o dedo indicador e médio da outra mão. O ar no espaço pleural produz som ressonante durante a percussão, em comparação com o tórax normal (SLATTER, 1998). A percussão abafada, monótona, hipo-ressonante sugere a presença de líquido pleural. A percussão sistemática do paciente na posição de estação pode demonstrar uma linha de líquido horizontal. O ar pleural produz um ping /sibilo/ruído hiper-ressonante característico durante a percussão (BJORLING, 1998) Ferimentos e abrasões superficiais Toda a parede torácica é examinada quanto a feridas abertas que se comunicam livremente com o espaço pleural, para que possam ser vedadas imediatamente (RABELO & CROWER, 2005). A área da parede torácica deve ser tricotomizada conforme necessário para identificar abrasões, equimoses ou ferimentos que possam apontar os locais prováveis de lesão intratorácica. Deve-se permitir que os ferimentos penetrantes pequenos cicatrizem de maneira aberta (se o ar não estiver vazando no interior do espaço pleural), ou pode-se explorá-lo, debridá-lo e suturá-lo (BJORLING, 1998).

29 18 Se houver ferimentos abertos com pneumo/hemotórax, deve-se fechar imediatamente as lesões com bandagens, compressas ou filmes plásticos (PVC), realizar a drenagem e colocação de tubos para em seguida definir a melhor conduta cirúrgica (RABELO & CROWER, 2005). Se o animal não for capaz de se ventilar satisfatoriamente, deve ser instituída a respiração assistida (BJORLING, 1998). Deve-se ter em mente que o sistema respiratório e cardiovascular são prioridades neste tipo de trauma e alguns aspectos devem ser mencionados (RABELLO & CROWER, 2005). 2.7 EXAMES COMPLEMENTARES Os exames complementares passíveis de realização em um paciente traumatizado incluem a radiografia torácica, hemogasometria, a toracocentese, a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética e os exames laboratoriais (painel hematológico e bioquímico) (RABELO & CROWER, 2005). A radiografia torácica pode ser extremamente útil para a determinação e diagnóstico preciso de lesão torácica. Na avaliação de radiografias torácicas de lesões traumáticas, é essencial uma análise sistemática de todas as estruturas anatômicas. Fraturas de costelas são identificadas e efetua-se uma determinação da posição (deslocamento e interrupção) de suas extremidades (SHERDING, 1985). Segundo Fossum (2008), as radiografias devem ser avaliadas cuidadosamente para identificar sinais de contusão pulmonar ou pneumotórax. As fraturas de costelas podem passar facilmente despercebidas se o contorno das costelas não for cuidadosamente analisado, especialmente se o segmento fraturado

30 19 apresentar um deslocamento mínimo. Radiografias ortogonais devem ser avaliadas, Devem-se procurar evidências de outro trauma ósseo examinando-se cuidadosamente as vértebras, escápulas e porção proximal dos membros anteriores. O enfisema subcutâneo é identificado por acúmulo de ar na subcútis e planos faciais da parede torácica ou região cervical, e pneumomediastino por contorno com contraste de ar do conteúdo mediastínico, ambos indicando ruptura traqueobrônquica. O espaço pleural é avaliado quanto à presença de vísceras abdominais ou de acúmulo anormal de ar ou fluído. Ar livre no espaço pleural, observado como radioluscência contornando as bordas de lobos pulmonares colabados, indica pneumotórax. Fluído pleural livre, que causa opacificação de fissuras interlobares sugere hemotórax ou quilotorax (SHERDING, 1985). A repetição seriada de radiografias torácicas pode ser útil no controle dos resultados da terapia e na detecção de acúmulos progressivos de ar ou de sangue no espaço pleural (ibid). Deve-se lembrar sempre que um animal com pós-trauma imediato nunca deve ser conduzido ao diagnóstico por imagem sem apresentar estabilidade de seus sinais vitais, pois todas as alterações torácicas graves provocam lesões passíveis de diagnóstico e abordagem clínica que devem ser realizados com eficiência antes de suas complicações (RABELO & CROWER, 2005). A obtenção de radiografias torácicas durante o período inicial da avaliação é limitado pelo fato de que os animais devem ser transportados ao setor de radiologia e o movimento pode aumentar o stress e a exigência de oxigenação do animal ferido (SIGRIST; DOHERR & SPRENG 2004). Assim, é aconselhável adiar o exame radiográfico do animal traumatizado, até que medidas de tratamento emergencial estabilizem as condições do paciente (SHERDING, 1985).

31 20 Se for necessário, pode-se realizar toracocentese (Figura 4) para obter uma amostra do fluido pleural ou drenar o ar a partir do espaço pleural (BJORLING, 1998). Deve-se permitir que o animal permaneça em decúbito esternal e que o oxigênio seja administrado por meio de máscara facial ou insuflação nasal. A punção negativa não descarta um derrame pleural; no entanto, se o animal permanecer dispnéico após a toracocentese deve-se suspeitar de pneumopatia subjacente (FOSSUM, 2008). O fluído deve ser analisado quanto à presença de hemácias e proteínas plasmáticas. A porção celular do fluído deve ser analisada quanto à presença de neutrófilos degenerativos, bactérias e matéria orgânica. Esses achados podem sugerir um processo inflamatório severo (BJORLING, 1998). A toracocentese deve ser realizada com uma agulha de calibre pequeno (n o 19 a 23) (Figura 5) acoplada a uma válvula de três vias e uma seringa ou com um cateter acoplado a uma tubulação de extensão, válvula de três vias e seringa (FOSSUM, 2008). Segundo estudo realizado por Frendin e Obel (1997), mesmo o líquido pleural viscoso contendo fibrina é drenado eficientemente pelos cateteres de tamanhos pequenos. O local apropriado para toracocentese deve ser escolhido com base no exame físico ou nos achados radiográficos. Geralmente a aspiração de qualquer lado do tórax drenará adequadamente o hemitórax contralateral, pois o mediastino dos cães e gatos é fino e permeável a fluidos (FOSSUM, 2008). Animais com lesão traumática que dificultam a respiração ou insuficiência respiratória aguda necessitam de estabilização de emergência (estabilização dos segmentos costais, toracocentese e administração de oxigênio) antes da cirurgia. O

32 21 equipamento para toracocentese e inserção de dreno deve sempre estar prontamente disponível e os médicos devem estar familiarizados com essa técnica (FOSSUM, 2008). Figura 4: Local da realização da toracocentese. Fonte: Bjorab, Figura 5: Local da realização da toracocentese com agulha de escalpe. Fonte: Fossum, Exames laboratoriais e outros exames

33 22 Dados laboratoriais são de importância secundária na ressuscitação e abordagem iniciais de pacientes com trauma torácico. No entanto, após os primeiros cuidados de emergência, o controle de parâmetros laboratoriais pode facilitar a detecção precoce de problemas em desenvolvimento, especialmente hemorragias, choque, insuficiência respiratória e arritimias cardíacas (SHERDING, 1985). Amostras sanguíneas são úteis para determinar o estado bioquímico do animal no momento da admissão no hospital, quando se tenta distinguir entre uma doença preexistente e a doença que se desenvolve agudamente após a lesão (BJORLING, 1998). Quanto ao hematócrito (Ht) e concentração protéica sérica (CPS), se a hemorragia for contínua, esses valores continuarão a diminuir em freqüência semelhante. No entanto, se a hemorragia cessar, não é incomum que a CPS se estabilize, enquanto o Ht continue a diminuir (ibid). A análise gasosa sanguínea pó hemogasometria pode mostrar hipoxemia ou alcalose respiratória resultante de hiperventilação. Uma análise gasosa sanguínea arterial potencializará as informações qualitativas com relação à eficácia da ventilação e da troca gasosa. A oximetria de pulso é uma ferramenta não invasiva que proporciona informações em relação à saturação de hemoglobina do sangue, proporcionando indiretamente informações quantitativas com relação à oxigenação (FOSSUM, 2008). Pode-se realizar a eletrocardiografia (ECG) seriada para verificar quanto às arritmias associadas a lesões miocárdicas (BJORLING, 1998).

34 CIRURGIA TORÁCICA Estabelecer um diagnóstico antes de realizar a cirurgia é importante porque permite que os cirurgiões veterinários discutam o objetivo, as complicações e os resultados da cirurgia com o proprietário (TATTERSALL & WELSH, 2006). Além disso, é importante que o animal esteja estabilizado antes da cirurgia (KIRPENSTEIJN, 2002). Animais com disfunção respiratória podem receber oxigênio por meio de máscara nasal (Figura 6) ou insuflação nasal antes da indução para assegurar que a hemoglobina fique saturada de maneira ótima e não ocorra hipoxemia durante a intubação (FOSSUM, 2008). Figura 6: Animal com máscara de oxigênio. Fonte: Eugênio, Serviço de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, UNESP, Araçatuba.

35 24 Deve-se evitar o óxido nitroso em pacientes com comprometimento respiratório, pois ele se difunde rapidamente para os espaços preenchidos com ar, causando compressão pulmonar ou aumento do tamanho de órgãos adicionais. Opiáceos podem causar depressão respiratória grave, e devem ser administrados somente quando se fornecer oxigênio. A intubação endotraqueal deve ser realizada rapidamente em animais com disfunção respiratória, e a anestesia deve ser mantida com um anestésico inalatório (isofurano ou halotano). A anestesia inalatória é vantajosa, pois permite a recuperação rápida e o controle mais preciso da profundidade anestésica do que a manutenção de anestesia com anestésicos intravenosos (FOSSUM, 2008). A toracotomia exploratória deve ser executada sob as seguintes circunstâncias: se ocorrer falha na toracocentese e/ou no tubo para estabilizar o paciente, se o pneumotórax retornar duas vezes consecutivas quando corretamente tratado, ou se houver uma evidência radiográfica de bulhas pulmonares (YOSHIOKA, 1982). A toracotomia de urgência é indicada sempre que houver ferimentos penetrantes com instabilidade hemodinâmica. Nos casos de trauma fechado com alteração hemodinâmica, ainda é controverso que se aborde o paciente cirurgicamente já que a sobrevida é menor, mas na opinião dos autores deve-se sempre optar pela abordagem mais agressiva e imediata (RABELLO & CROWER, 2005). Recomenda-se a exploração cirúrgica em flail chest causado por mordida de outros animais e em todos os casos severos de trauma torácico decorrente de mordida já que 50% dos pacientes que tiveram múltiplos sinais clínicos e radiológicos sugerindo um trauma interno, nenhum desses parâmetros foi

36 25 suficiente para determinar se uma cirurgia era necessária, não fornecendo assim, um registro completo do possível dano visceral. Nenhum parâmetro radiológico foi, em seus estudos, significantemente associado a dano no parênquima pulmonar que requer uma lobectomia. Sem uma exploração cirúrgica, traumas internos severos podem não serem vistos (SCHEEPENS et al., 2006). Segundo Tattersall e Welsh (2006), o processo da doença determina a necessidade de colocação de um dreno torácico e influencia no tempo que o dreno irá permanecer. Quando mais tempo o dreno é mantido, maior o risco de desenvolver complicações. Por isso, deve permanecer o menor período possível. Pode-se realizar uma lobectomia parcial para remover uma lesão focal que envolva metade a dois terços periféricos do lobo pulmonar ou para biópsia. Esta pode ser realizada por toracotomia no quarto ou quinto espaços intercostais laterais ou esternotomia mediana. A lobectomia completa é melhor realizada por toracotomia lateral. Os cães conseguem sobreviver à perda aguda de até 50% de seu volume pulmonar, no entanto podem ocorrer acidose respiratória transitória e intolerância a exercícios (FOSSUM, 2008). Um dispositivo grampeador automático é recomendado para a lobectomia parcial do pulmão, porque é mais rápido e resulta em poucas complicações, comparado às técnicas de suturas convencionais, já que os resultados do tratamento cirúrgico foram considerados excelentes para os cães (LIPSCOMB; HARDIE & DUBIELZIG, 2003). Os procedimentos de toracotomia produzem frequentemente dor substancial, e indica-se uma analgesia pós-operatória. A administração de bupivacaína no interior da cavidade torácica após o fechamento torácico (interpleural) ou a realização de um bloqueio nervoso intercostal (a dose de

37 26 bupivacaina é dividida e injetada dorsal e ventralmente no espaço intercostal incisado e em dois espaços intercostais craniais e caudais ao espaço incisado) pode diminuir a dor pós- operatória e promover a melhora na ventilação no período pósoperatório. O paciente que recebe bupivacaina por via interpleural deve ser posicionado com o lado afetado para baixo por 20 min. Também pode-se usar analgésico injetáveis (oximorfona, butorfanol ou buprenorfina). Embora os opiáceos sejam depressores respiratórios, seus efeitos analgésicos frequentemente superam seus efeitos respiratórios negativos. Se ocorrer hipoventilação após administração dessas drogas, deve-se administrar oxigênio por meio de insuflação nasal (FOSSUM, 2008). Em alguns animais com colabamento crônico de lobos pulmonares após a cirurgia que permite reexpansão, pode-se desenvolver edema pulmonar (edema pulmonar de reexpansão- EPR) (BOSCAN et al., 2007). Acredita-se que a reoxigenação de pulmões cronicamente colabados libera radicais de superóxido, que não podem ser removidos de forma eficaz, resultando em um aumento na permeabilidade e edema pulmonar. A reexpansão de um tecido pulmonar cronicamente colabado deve ser realizada lentamente (pode-se fechar o tórax com um ou dois lobos pulmonares colabados, permitindo que eles se reexpandam lentamente), e devem-se evitar altas pressões de ventilação. As recomendações atuais para tratar EPR incluem o uso de ventilação com pressão expiratória final positiva e drogas que estabilizam as membranas capilares pulmonares (metilprednisolona) (FOSSUM, 2008). As complicações da cirurgia torácica incluem edema da incisão, seroma, hemorragia, deiscência da sutura da pele, infecção, instabilidade do esterno,

38 27 deslocamento de esternébras e osteomielite (BOUDRIEAU et al., 1985; TATTERSALL & WELSH, 2006). Ainda segundo Tattersall e Welsh (2006), os animais que morrem na cirurgia são significativamente mais velhos do que aqueles que sobrevivem e as taxas mais elevadas de mortalidade são associadas a neoplasias intratorácicas. As taxas de mortalidade são significativamente mais elevadas se o diagnóstico não for confirmado antes da cirurgia do que se um diagnóstico pré-operatório for confirmado. O pós-operatório é um importante cuidado, um suporte respiratório é essencial. Colchão aquecido, controle da temperatura ambiente, fluidoterapia pode ser necessário, já que muitos animais são pequenos, hipotérmicos e em choque. A analgesia é de extrema importância em qualquer caso de trauma. A dor impede a o bom funcionamento de quase todo sistema corporal (KIRPENSTEIJN, 2002). 2.9 FLAIL CHEST Etiologia Flail chest é uma ocorrência comum no trauma contuso e possui sérios efeitos adversos no mecanismo respiratório. Geralmente envolve outros eventos como pneumotórax e contusão pulmonar. Além disso, um trauma contuso produz uma dor muito severa (CAPELLO, LEGRAND & TROYER, 1999). Ocorre com muita freqüência após acidentes automobilísticos ou interações cão grande/ cão pequeno, quando um animal pequeno tem sua caixa torácica presa e esmagada entre as mandíbulas do cão grande (SHERDING, 1998).

39 28 O tórax instável ou flail chest ocorre quando diversas costelas nos dois lados do ponto de impacto são fraturadas, de forma que os segmentos de costelas perdem sua continuidade com o restante do tórax, ou seja, ocorre em casos de danos graves à parede torácica, havendo fraturas de pelo menos duas costelas consecutivas com no mínimo dois pontos de instabilidade em cada uma (FOSSUM, 2008; RABELO & CROWER, 2005). A patologia em si geralmente não ocasiona morte imediata, principalmente se houver um lado são do tórax, mas provoca alterações respiratórias graves e sua ocorrência está geralmente associada a outras alterações como pneumotórax, hemotórax e contusão pulmonar (RABELO & CROWER, 2005). Os animais afetados exibem dispnéia devida à contusão pulmonar, que pode ser agravada pelo ferimento, pneumotórax, hemotórax, ou choque (MCANULTY, 1995). A dispnéia gerada quando há apenas o tórax instável não se dá apenas pela dor ocasionada pelo trauma e fratura, mas também pelo padrão respiratório paradoxal que ocorre nestes casos (RABELO & CROWER, 2005). O quadro torna-se potencialmente mais grave quando há mais de seis costelas fraturadas em dois locais no mesmo segmento do tórax e uma contusão pulmonar simultânea e próxima do afundamento (ibid). Segundo Capello, Yuehua e Troyer (1996), o flail chest no cão causa na inspiração um deslocamento interno das costelas e aumenta a atividade inspiratória nos músculos intercostais externos. Animais idosos podem apresentar afundamento com impactos de baixa energia enquanto os filhotes, por apresentarem maior complacência, quase não sofrem este tipo de lesão (RABELO & CROWER, 2005).

40 29 Segundo Cappello, Legrand e Troyer (1999), durante a inspiração foi observado o movimento do fragmento fraturado para dentro e para fora durante a expiração, entretanto as costelas fraturadas continuam a mover-se cranialmente durante a inspiração. Isso indica que a pressão pleural não e o único fator determinante. Se a dor devido à fratura não for controlada, a inibição do músculo intercostal externo e outros músculos inspiratórios podem aumentar a pressão pleural Sinais clínicos Durante a inspiração a pressão intrapleural negativa puxa o segmento oscilante para dentro, enquanto o restante da caixa torácica está-se expandindo; em seguida, durante a expiração, o segmento oscilante se move para fora (SHERDING, 1985). Ocorre um movimento paradoxal do gradil costal durante a respiração (Figura 7), resultante das mudanças na pressão intrapleural. O segmento fraturado move-se para dentro durante a inspiração e para fora durante a expiração (FOSSUM, 2008). Este tipo de movimento ocasiona grave déficit no volume de oxigênio, que atinge os lobos pulmonares no hemitórax afetado, além de acelerar o processo de atelectasia, causar hipóxia, dor e dispnéia. O paciente se torna ansioso e tende a piorar cada vez mais o quadro (RABELO & CROWER, 2005). O lado oscilante não consegue expandir-se adequadamente, permanecendo subventilado, como também a pressão intrapleural mais alta durante a inspiração no lado traumatizado desvia o mediastino para o lado não traumatizado,

41 30 restringindo a expansão pulmonar também naquele hemitórax. O pneumotórax com contusão concomitante do pulmão subjacente no lado acometido também são comuns (SHERDING, 1985). As anormalidades respiratórias em pacientes com flail chest podem ser graves e incluem diminuição da capacidade vital, redução da capacidade funcional, hipoxemia, diminuição da complacência, aumento da resistência das vias aéreas e aumento do esforço respiratório. Considera-se atualmente que os danos pulmonares subjacentes e a hipoventilação decorrente da dor torácica são fatores mais importantes no desenvolvimento de insuficiência respiratória (FOSSUM, 2008). Os sinais clínicos mais comuns envolvem a dispnéia com movimento paradoxal da parede, presença de costelas fraturadas e dor à palpação, geralmente associada a outras alterações respiratórias (Figura 5??) não seria a 7.(RABELO & CROWER, 2005). Figura 7: Movimento paradoxal durante o Flail chest. Fonte: Fossum, 2008.

42 Diagnóstico O diagnóstico é feito pela observação da respiração paradoxal, palpação do defeito da parede torácica e radiografia das costelas fraturadas (SHERDING, 1985) Tratamento A estabilização da lesão na parede torácica deve ser adiada enquanto o tratamento de choque e outras injúrias ou a colocação do tudo de toracostomia são prioridade (MCANULTY, 1995). Inicialmente, o paciente deve permanecer com o lado afetado para baixo, a fim de imobilizar as costelas afetadas, evitando novas lesões pulmonares (REBELLO & CROWER, 2005). Entretanto, o decúbito lateral prolongado pode acentuar a má ventilação-perfusão, que promove a congestão hipostática pulmonar, ou o paciente pode recusar-se a permanecer nessa posição devido à dor (MCANULTY, 1995). A dor aguda pode ser tratada por bloqueio do nervo intercostal, uma técnica útil e prática na maioria das circunstâncias. Um bloqueio do nervo intercostal é executado infiltrando-se um anestésico de longa duração ao longo da margem caudal da extremidade proximal da costela (KENNETH, 1980). O tratamento do afundamento torácico ainda é controverso, mas atualmente existe um consenso de que o controle da dor com analgesia e bloqueios nervosos intercostais e a fisioterapia respiratória intensiva, em conjunto com o controle das complicações e lesões associadas, são fatores essenciais na recuperação, promovendo assim uma tosse desinibida e mais profunda e uma

43 32 respiração menos restritiva, que ajuda a evitar hipoventilação, atelectasia, retenção de secreções e pneumonia (RABELO & CROWER, 2005). Como medidas gerais, a abordagem terapêutica também envolve a oxigênioterapia, a drenagem do tórax (se necessário), e a estabilização das costelas fraturadas, seja por manejo clínico, ou por procedimentos cirúrgicos invasivos (quando há lesões intratorácicas que exijam abordagem cirúrgica) ou não invasivos (como a imobilização externa por colete e fios de sutura) (RABELO & CROWER, 2005). O tratamento inicial dos animais com flail chest deve priorizar a estabilização do sistema cardiovascular, a detecção de trauma subjacente do pulmão, a evacuação do pneumotórax ou do hemotórax e manejo da contusão pulmonar (MCANULTY, 1995). Animais com contusões pulmonares devem estar estáveis antes de se realizar a correção cirúrgica das fraturas. Quando presente, o choque deve ser imediatamente tratado (fluídos, antibióticos). A administração de oxigênio pode ser benéfica (FOSSUM, 2008). Geralmente, as bandagens torácicas aplicadas com tensão suficiente para que seja reduzido o movimento paradoxal de segmento pulsante restringem gravemente a expansão dos pulmões. Portanto essas bandagens não são recomendáveis (SLATTER, 1998). A estabilização mecânica do flail chest (Figura 8) em pequenos animais requer uma técnica simples que não necessita mover o animal do decúbito lateral. A estabilização é realizada usando uma única sutura circunscostal em torno de cada segmento afetado da costela, eliminando a instabilidade axial através da estrutura de alumínio ou de tala de polivinil (MCANULTY, 1995). A aplicação da sutura é

44 33 alternada para que o segmento pulsante não gire. Uma imobilização rígida externa pode ser utilizada como reparo definitivo ou como imobilização temporária, para permitir a estabilização do paciente antes da fixação interna. A imobilização permanecerá no lugar por pelo menos quatro semanas, caso seja utilizada como tratamento definitivo (SLATTER, 1998). A tala pode ser colocada no segmento instável de alguns animais usando apenas bloqueio intercostal e não necessitando de anestesia geral (FOSSUM, 2008). Esse método representa um método simplificado de estabilização externa do flail chest usando materiais comumente acessíveis. Essa técnica facilita o tratamento rápido do flail chest melhorando a capacidade de ventilação e reduz atrasos na estabilização das fraturas de costelas (MCANULTY, 1995). Em casos mais graves pode-se considerar a intubação traqueal com ventilação mecânica associada, baseando-se nas evidências fisiológicas de que uma insuficiência ventilatória está presente simultaneamente à instabilidade da parede torácica (RABELO & CROWER, 2005). Figura 8: Técnica de estabilização para o flail chest Fonte: Fossum, 2008.