PROCEDIMENTOS EM NEONATOLOGIA. Medições frequentes e contínuas da gasometria arterial; Monitorização continua da pressão arterial.

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Luiz Guilherme Marinho Camilo
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1 PROCEDIMENTOS EM NEONATOLOGIA CATETERISMO UMBILICAL ARTERIAL E VENOSO: INDICAÇÕES: Arterial: Medições frequentes e contínuas da gasometria arterial; Monitorização continua da pressão arterial. Venoso: Exsanguineotransfusão; Reanimação na sala de parto; Infusão de soluções de manutenção e/ou medicações. PROCEDIMENTO: 1. Preparar o material; 2. Colocar o paciente em posição supina; 3. Medir a distância ombro-umbigo com fitamétrica e verificar o tamanho de cateter a ser introduzido na tabela; 4. Precauções padrão. Usar máscara, touca, avental estéril, luvas estéreis; 5. Limpar a área do cordão umbilical com solução antisséptica e colocar campos estéreis. 6. Amarrar um pedaço de fita cardíaca na base e cortar a parte excedente do cordão umbilical; 7. Identificar duas artérias e uma veia; 8. Utilizar uma pinça curva para segurar o umbigo na vertical firmemente; 9. Se cateterismo arterial, usar uma pinça íris sem dentes para abrir delicadamente a artéria; 10. Introduzir o cateter delicadamente até a distância estabelecida; 11. Checar se o cateter reflui; 12. Procurar sinais de isquemia em pés, se realizado cacterismo arterial; 13. Retirar a fita cardíaca e suturar em bolsa ao redor do cateter, fixando separadamente artéria e veia; 14. Retirar os campos; 15. Radiografar tórax e abdome para verificar a posição dos cateteres. 165

Medir a distância ombro-umbigo com fitamétrica e verificar o tamanho de cateter a ser introduzido na tabela; 4. Precauções padrão. Usar máscara, touca, avental estéril, luvas estéreis; 5.

2 TAMANHO DO CATETER A SER INSERIDO Distância ombroumbigo ( cm ) Tamanho do cateter a ser inserido ( cm) Cateter arterial baixo Cateter arterial alto Cateter venoso 9 5,0 9,0 5,7 10 5,5 10,5 6,5 11 6,3 11,5 7,2 12 7,0 13,0 8,0 13 7,8 14,0 8,5 14 8,5 15,0 9,5 15 9,3 16,5 10, ,0 17,5 10, ,0 19,0 11,5 Fonte: Atenção à Saúde do Recém-Nascido, Ministério da Saúde do Brasil, Volume 2, p19 Localização: o cateter arterial desce até a ilíaca antes de entrar na aorta, e deve estar posicionado for a da região de saída das artérias renais e outros ramos arteriais importantes acima de T12 ou entre L3 e L4. O cateter venoso deve estar acima do diafragma. Manutenção: os cateteres devem ser mantidos pérvios por meio infusão de líquidos ou de soluções salinas. COMPLICAÇÕES: Acidentes vasculares ou tromboembólicos; Infecção; Sangramento secundário a deslocamento do cateter devido à má fixação; Alteração de perfusão de membros inferiores: Verificar a posição do cateter com RX e reposicionar, se necessário; Aquecer o membro contralateral envolvendo-o com algodão e ataduras; Retirar o cateter se não melhorar perfusão em 30 minutos. EXSANGUINEOTRANSFUSÃO INDICAÇÕES: Diminuir os níveis de bilirrubina e reduzir o risco de encefalopatia bilirribínica; Remover as hemácias com anticorpos ligados e/ou circulantes; Corrigir a anemia e melhorar a função cardíaca nos RN hidrópicos por doença hemolítica. 166

Localização: o cateter arterial desce até a ilíaca antes de entrar na aorta, e deve estar posicionado for a da região de saída das artérias renais e outros ramos arteriais importantes acima de T12 ou

3 EXAMES NECESSÁRIOS ANTES DO PROCEDIMENTO: Do cordão umbilical: níveis de bilirrubina, hematócrito, e hemoglobina; Do RN: tipagem sanguínea, Coombs direto, níveis de bilirrubina, hematócrito e hemoglobina; Da mãe: pesquisa de anticorpos eritrocitários ( Coombs indireto), tipagem sanguínea, testes para outros anticorpos, se necessário. Escolha do sangue: Devem ser utilizados: Glóbulos vermelhos colhidos há menos de sete dias reconstituídos em plasma congelado com hematócrito em torno de 45%; Evitar concentrados de hemácias de doadores com traço falcêmico; Se doença hemolítica Rh, utilizar sangue O negativo submetido a contraprova com sangue materno; Se incompatibilidade ABO, usar hemácias O positivo reconstituídas em plasma AB ou receptor compatível; Se doença hemolítica por outros anticorpos eritrocitários, optar por sangue compatível com com o do RN e submetido a contraprova com o sangue da mãe; Se hiperbilirrubinemia não hemolítica usar sangue compatível com o do RN, contraprova obrigatória; Volume: 2 volemias (2 x 80mL/kg). Acesso venoso: Vaso calibroso central ( veia umbilical ou dissecção venosa). Nunca usar artéria umbilical. Material necessário: Suporte para o sangue; Recipiente para descarte do sangue retirado; Cateter n 3,5 ou 5,0; Bandeja de cateterismo; Duas conexões com torneiras de três vias; Seringas de 10 ml ou 20 ml; Equipo para sangue com filtro; Equipo simples; Material para fixação do cateter. Técnica: 1. Monitorizar o RN: oximetria de pulso, frequência cardíaca ( FC); 2. Aquecer o sangue até temperatura corporal; 3. Preparar material de reanimação para utilização, se necessário; 167

Escolha do sangue: Devem ser utilizados: Glóbulos vermelhos colhidos há menos de sete dias reconstituídos em plasma congelado com hematócrito em torno de 45%; Evitar concentrados de hemácias de

4 4. Manter o RN com acesso periférico e e hidratação venosa com gluconato de cálcio; 5. Conter o RN; 6. Precauções padrão. Usar máscara, touca, avental estéril, luvas estéreis; 7. Fazer antissepsia local; 8. Colocar campos estéreis; 9. Montar o sistema: duas torneiras ligadas ao cateter. Na primeira, acoplar equipo do sangue.. Na segunda, o equipo para descarte e seringa. 10. Alíquotas: < 1500 g: 5 ml; g: 10mL; 2500 g: até 15 ml; 11. Abrir as vias para RN e seringa; 12. Aspirar sangue do RN para a seringa, usando inicialmente duas alíquotas, a fim de manter balanço negativo. Utilizar este sangue para os exames necessários. As trocas posteriores serão de uma alíquota. 13. Abrir a via para descarte, fechando a do RN e desprezar o sangue no lixo; 14. Fechar a via do descarte e abrir a via e aspirar o sangue da bolsa; 15. Fechar a via para a bolsa de sangue; abrir a via para o RN e infundir o sangue lentamente; 16. Repetir os passos até término do sangue; 17. Registrar volumes retirados e infundidos; 18. Se alterações de FC ou SatO2, parar o procedimento temporariamente; 19. Ao término verificar: funções vitais, glicemia, bilirrubinas, eletrólitos; 20. Retornar fototerapia; 21. Monitorizar glicemia nas horas seguintes. DRENAGEM TORÁCICA Pneumotórax: acúmulo de ar no espaço pleural com colapso parcial ou total do pulmão afetado. Classificação: Assintomático: se o RN não estiver em ventilação mecânica, não é necessário drenagem. Acompanhar até total reabsorção; Sintomático: tratar inicialmente com aspiração por agulha ( punção pleural). Se ocorrer novo acúmulo de ar deve-se colocar dreno sob selo d água; Hipertensivo: emergência; fazer a punção pleural e posteriormente drenagem torácica. PUNÇÃO PLEURAL Aspiração imediata medida salvadora; Realizar mesmo antes da confirmação radiológica; Procedimento doloroso ( fazer analgesia tópica com xilocaína); 168

Alíquotas: < 1500 g: 5 ml; 1500-2500 g: 10mL; 2500 g: até 15 ml; 11. Abrir as vias para RN e seringa; 12.

5 Considerar o uso de fentanil e sedativos. Técnica: 1. Limpar a pele com clorexidina degermante, soro fisiológico e clorexidina alccólica; 2. Inserir cateter intravenoso flexivel n o 14,16 ou 18 ou agulhado calibre 23 ou 25, previamente conectado a uma torneira de três vias e uma seringa de 20 ml entre o 3 o e o 5 o espaço intercostal na linha axilar anterior, ou no 2 o espaço intercostal na linha hemiclavicular 3. Aspirar cuidadosamente o ar até que a melhore a condição clínica do RN ou a pressão diminua. Drenagem do tórax 1. Preparar a pele; 2. Fazer o botão anestésico no local de incisão e analgesia sistêmica; 3. Dissecar músculo intercostal até atingir a pleura e perfurá-la com uma pinça curva; 4. Inserir o dreno no espaço pleural; 5. Conectar o dreno ao selo d água; 6. Fixar o dreno à parede torácica com sutura; 7. Fazer curativo; 8. Checar posicionamento e resolução do pneumotórax por meio de raio X; 9. Avaliar necessidade de aspiração continua com pressão negativa. Cuidados pós-drenagem Observar se há oscilação no circuito. Se não houver, verificar: obstrução, vazamento ou irregularidades no sistema; Posicionar o frasco de drenagem em nível inferior ao tórax; Evitar o pinçamento inadvertido do dreno. Retirada do dreno: Clampear dreno após 24 horas sem oscilação; Remover entre 12 e 24 horas após clampeamento, se não houver novo acúmulo de ar ou piora do RN; Raio X de controle até 6 horas após retirada. PARACENTESE Indicação: alívio dos sintomas em situações de distensão abdominal intense com repercussão clínica ( hidropsia, insuficiência cardíaca congestiva, ascite). 169

linha axilar anterior, ou no 2 o espaço intercostal na linha hemiclavicular 3. Aspirar cuidadosamente o ar até que a melhore a condição clínica do RN ou a pressão diminua. Drenagem do tórax 1.

6 Técnica: 1. Esvaziar a bexiga do RN e imobilizá-lo em posição supine; 2. Fazer assepsia do local com clorexidina degermante, soro fisiológico e clorexidina alcoólica; 3. Anestesiar com lidocaína 1%, colocar campo estéril e fazer incisão de 0,5 cm no local; 4. Inserir trocater n o 12 pela incisão e transpor a musculatura abdominal até penetrar o peritônio parietal. Introduzir o cateter e fixá-lo posteriormente à pele; 5. Retirar o cateter e conectar o cateter a uma torneira de três vias por onde o líquido ascítico sera drenado lentamente evitando-se o choque hipovolêmico. Complicações: Perfuração intestinal; Perfuração de bexiga; Choque ( drenagem excessiva e rápida); Peritonite (técnica não asséptica). 170

Inserir trocater n o 12 pela incisão e transpor a musculatura abdominal até penetrar o peritônio parietal. Introduzir o cateter e fixá-lo posteriormente à pele; 5.

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