SETOR DE ABDOME - JOURNAL CLUB. Leonardo S. Carvalho

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Luiz Santana Malheiro
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1 SETOR DE ABDOME - JOURNAL CLUB Leonardo S. Carvalho

2 OBJETIVOS Resumir os principais sinais clínicos da torção do cordão espermático. Ilustrar e resumir brevemente as características no US, incluindo as imagens em escala de cinza, doppler colorido, análise espectral e power doppler.

3 Mecanismo de torção Cerca de 60% dos pacientes que sofrem torção testicular, apresentam anomalias congênitas em ambos os testículos, envolvendo o parênquima e o sistema de fixação à parede escrotal e canal inguinal. Existem dois tipos de torção: o intravaginal e extravaginal do cordão espermático.

envolvendo o parênquima e o sistema de fixação à parede escrotal e canal

4 Mecanismo de torção O intravaginal ocorre em 65-85%, e esta relacionado o badalo anômalo congênito, onde onde o testículo e o epidídimo estão suspensos livremente no escroto, dentro da túnica vaginalis. O extravaginal ocorre porque o testículo e anexo estão frouxamente ligados à parede escrotal e o canal inguinal, durante o período intra-uterino e perinatal.

5 Fases de rotação Aguda : menos de 24hs. Sub-aguda: 1 a 10 dias. Crônica: mais de 10 dias.

6 Sinais e Sintomas Dor escrotal de início aguda, especialmente a noite. Sinal de Prehn: dor não é aliviada com a elevação do testículo acima da sínfise púbica. Aumento assimétrico e eritema do hemi-escrotoescroto Ausência de reflexo cremastério, mais sensível achado físico.

7 Sinais e Sintomas Testículo alto ( torção encurta o cordão, puxando o testículo em direção ao canal inguinal) Posição horizontal do testículo ( sinal de Brunzel ) Sintomas intermitentes ou dor escrotal variável ( torção parcial ou intermitente ) Aumentado, indolor, sem cor, firme e massa escrotal ( torção extravaginal )

) Sintomas intermitentes ou dor escrotal variável ( torção parcial ou

8 Aspecto da torção na escala de cinza Testículo aumenta, fica mais esférico e demonstra uma hipoecogênicidade, com maior frequência difusa e raramente focal. Boa identificação da arquitetura lobar do testículo afetado ( intersticial e edema septal ). Mediastino é bem identificado, mais grosseiro e menos ecogênico que o contralateral.

Boa identificação da arquitetura lobar do testículo afetado ( intersticial e edema

12 Aspecto da torção na escala de cinza Posição oblíqua ou horizontal em relação ao eixo logintudinal da coxa ou do fêmur. Aposição anormal do testículo, pode ser inferida pela posição anormal do mediastino.

14 Aspecto da torção na escala de cinza Hiperecogenicidade difusa, focal ou multi-focal ( infarto hemorrágico da torção testicular ). Alterações no epidídimo incluem, dimensões aumentadas, esférico e heterogênio (hemorrágico) O epidídimo e o mediastino são tracionados para o canal inguinal.

Alterações no epidídimo incluem, dimensões aumentadas, esférico e

18 Aspecto da torção na escala de cinza Espessamento da pele do escroto, devido ao edema. Hidrocele reativa, após 6hs do início, posterior ao testículo. Hiperecogenicidade relativa da superfície do testículo ( túnica albugínea ).

22 Aspecto da torção na escala de cinza Aumento dos tecidos moles peri-testicular da hemi-parede escrotal ( > 5mm ), devido ao edema O derrame reativo, pode conter ecos internos e septações dispersas ( hematocele ).

25 Aspecto da torção na escala de cinza Identificação do local exato da torção:. O aspecto espiral e o redemoinho são altamente específicos para a torção do cordão espermático, mas com baixa sensibilidade. Este padrão: detectado como uma massa lobulada no espaço supra-testicular, com camadas concêntricas, devido ao enrolamento das veias do cordão.

27 Aspecto da torção na escala de cinza Identificação da torção anexial:. Massa esférica extra-testicular testicular ecogênca que contém: - epidídimo aumentado e heterogêneo - segmento caudal dos canais deferentes, aumentado e heterogêneo - colapso intra-escrotal das estruturas vasculares distais ao local da torção

29 Torção crônica Hidrocele é ausente A parede escrotal e a pele são finas O testículo é menor e difusamente hipoecóico A massa ecogênica extra-testicular, testicular, é mais compacto e organizado Pequenos ecos testiculares, com nódulo ecogênico para-testicular

31 Aspectos do doppler na torção Ausêcia completa de fluxo detectável no testículo sintomático, que pode ser facilmente distinguida do fluxo normal do contralateral. Fluxo de sangue positivo, mais diminui significativamene, geralmente perto ou dentro do mediastino. Hipervascularização nos tecidos espessados, em torno do testículo, na parede escrotal.

35 Power doppler Muito sensível às baixas taxas de fluxo Ajuda a diagnosticar, torção testicular aguda em recém nascido Vantagens: independente do ângulo doppler, não é afetado por aliasing e pode exibir velocidades mas baixas

36 Análise espectral Permite uma avaliação quantitativa na perfusão dos orgãos. A forma de onda normal da artéria testicular, é um fluxo relativamente alto e um baixo padrão de resistência, a níveis elevados de fluxo diastólico. IR médio de 0,62.

37 Análise espectral Fluxo arterial não precisa estar ausente, para a torção ser presente. A obstrução venosa gralmente precede a arterial. A manifestação precoce da torção testicular, pode ser diminuição da velocidade arterial e do fluxo diastólico, com um consequente aumento do IR, indicando obstrução grave ou oclusão para a saída de sangue.

38 Análise espectral O fluxo diastólico do lado afetado, pode ser muito baixo, ausente ou mesmo invertido. O fluxo arterial diastólico ausente ou invertido, pode ser encontrado em epididimite grave, trombose venosa testicular ou oclusão venosa por hematoma.

42 Torção completa, parcial e intermitente A torção do pedículo vascular pode variar de 90 graus, até 3 voltas completas 1080 graus. Torção completa geralmente ocorre quando o testículo torce mais de 360 graus e a parcial ou incompleta quando o graus de torção é inferior a 360 graus.

43 Torção completa, parcial e Na torção incompleta: intermitente - o suprimento arteial é garantido - O fluxo venoso pode ser parcialmente ou totalmente obstruído

44 Torção completa, parcial e intermitente A torção parcial pode pode ter qualquer um dos seguintes padrôes: - fluxo intra-testicular testicular diminuído, em relação ao contralateral - assimetria na onda espectral doppler da artéria testicular

45 Torção completa, parcial e intermitente A torção parcial pode pode ter qualquer um dos seguintes padrôes: - aumento da resistência ao fluxo arterial, devido a diminuição do fluxo arterial - fluxo diastólico invertido, quando o fluxo venoso é totalmente obstruído

46 Conclusão Escala de cinza e doppler colorido, são eficazes para ajudar ou excluir o diagnóstico de torção do cordão espermático.

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