I Data: 14/01/2005. II Grupo de Estudo:

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1 Parecer do Grupo Técnico de Auditoria em Saúde 2005 Tema: Estimulador de nervo periférico (revisão ampliada)

2 I Data: 14/01/2005 II Grupo de Estudo: Dr. Adolfo Orsi Parenzi Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho Dra. Marta Alice Gomes Campos III Tema: Estimulador de nervo periférico IV Especialidade(s) envolvida(s): Anestesiologia V Questão Clínica / Mérito: A realização de bloqueios de nervos periféricos com o estimulador proporciona maior efetividade do bloqueio e com menor risco para o paciente? VI Enfoque: ( x ) Tratamento VII Introdução: Perthes em 1912 foi o primeiro a utilizar a eletrolocalização de nervos em anestesia regional. O equipamento utilizado na época era muito grande e desajeitado, o que limitou seu uso. Strohl descreveu em 1921 em neuroestimulador portátil, desenvolvido para estudar a função do nervo periférico. Um grande hiato se deu até que, Person em 1955 e depois Greenblatt em 1962, descreveram estimuladores aplicáveis especificamente à anestesia regional. Embora descrito como de utilidade na execução de bloqueios de nervos periféricos desde a década de 1910, o uso de

3 neuroestimuladores só veio a ser incorporado na prática da anestesia regional na década de No nosso meio, chegou com dez anos de atraso, tendo se firmado como auxiliar na prática anestésica somente na década de Hoje em dia vem sendo reconhecido como um instrumento importante para melhorar a qualidade dos bloqueios periféricos (1). O bloqueio de nervos periféricos com anestésicos locais permite a anestesia dos membros superiores, inferiores, extremidades, analgesia pós-operatória e tratamento da dor crônica. Corretamente realizado, o bloqueio de plexo oferece uma anestesia regional de qualidade, com relaxamento muscular satisfatório e proporciona analgesia pós-operatória prolongada com menor interferência no estado hemodinâmico do paciente. A escolha da técnica e do anestésico a ser utilizado depende do local e da duração da cirurgia. O anestésico pode ser feito em dose única ou contínua. Aliada à experiência e habilidade, uma boa relação entre concentração e volume do anestésico é necessária para o sucesso do bloqueio. O nervo periférico pode ser identificado através de pesquisa de parestesia, perda de resistência ou do neuroestimulador. A complicação mais comum no bloqueio é a superdosagem de anestésico, portanto é necessário local apropriado para a realização da técnica e profissional capacitado para atendimento em situações de emergência. Outras complicações possíveis são a injeção intra-arterial de anestésicos e neuropatias que resultam de injeção intraneural ou trauma causado pela agulha ou outras causas. VIII Metodologia: 1. Bases de dados pesquisadas Medline, PubMed, Lilacs, Cochrane library 2. Descritores utilizados

4 Estimulador de nervo periférico (nerve stimulator), Bloqueio de plexo, Parestesia (paresthesia), Anestesia Regional, Nerve block, Loss of resistance 3. Desenhos dos estudos procurados Pesquisa de estudos com elevado grau de recomendação e nível de evidência para estudos terapêuticos (Revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e randomizados / Ensaio Clínico controlado e randomizado com intervalo de confiança estreito) 4. Resultados (referências selecionadas por tipo) 5 Ensaios clínicos controlados randomizados, 2 Artigos de revisão IX Revisão Bibliográfica: Pesquisadas nas bases de dados acima citadas, nos últimos 15 anos, trabalhos que incluíssem simultaneamente os seguintes descritores: Estimulador de nervo periférico (nerve stimulator), Bloqueio de plexo, Parestesia (paresthesia), Nerve block, Loss of resistance. Os trabalhos das décadas de 70 e 80 são experimentais. Estudos encontrados: - Comparação de três métodos de bloqueio de plexo braquial: Cem pacientes, com cirurgia eletiva de mão foram submetidos a bloqueio de plexo axilar braquial por uma das três técnicas: inserção de cateter na bainha do plexo braquial (n=25), uso de parestesia (n=50) ou utilização de nervo periférico (n=25), para localização do plexo. A conclusão do autor é favorável a utilização da técnica por estimulador de nervo periférico, devido

5 ao possível risco de dano neurológico, associado a parestesia e às dificuldades técnicas, para rotina de bloqueio de plexo braquial (2). - Bloqueio de plexo axilar utilizando estimulador de nervo periférico: simples ou múltiplas injeções: Este estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego com objetivo de avaliar o índice de sucesso de bloqueio de plexo braquial axilar, realizado com a ajuda de estimulador de nervo periférico, quando um, dois ou quatro dos nervos maiores do plexo braquial foram localizados. A conclusão do autor é, quando realizado bloqueio axilar com a ajuda do estimulador de nervo periférico, a estimulação do nervo músculo-cutâneo e qualquer um outro ou todos dos quatro maiores nervos do plexo braquial, a taxa de sucesso foi mais alta que a estimulação de apenas um nervo mediano, radial, ulnar (3). - Estimulador de nervo periférico e técnica de injeção múltipla para bloqueio de nervo superior e inferior: índice de falha, aceitação do paciente e complicações neurológicas: Estudo prospectivo com 3996 pacientes submetidos a bloqueio do nervo ciático-femoral (n=2175), bloqueio axilar (n=1650), e bloqueio interescalênico (n=171). Implicações: Baseado na avaliação prospectiva de 3996 bloqueios de nervos periféricos, com técnica de múltiplas injeções e ajuda do estimulador de nervo periférico, a taxa de sucesso alcançada de bloqueio neurológico foi acima de 94%. Entretanto a coleta de dados considerando a disfunção neurológica foi limitada, a retirada e o redirecionamento da agulha não foi associado a um aumento da incidência de complicações neurológicas. Sedação e analgesia devem ser realizadas durante o bloqueio, com a finalidade de melhorar a aceitação do paciente (4). - Bloqueio de plexo axilar com injeções múltiplas: Comparação de dois métodos da localização do nervo estimulação versus parestesia: Estudo prospectivo que compara o índice de sucesso de bloqueio do plexo braquial através de injeção múltipla, usando dois métodos de localização do nervo: parestesia ou estimulação. Cada um dos nervos maiores do plexo foi localizado por parestesia (grupo PAR; n=50) ou por estimulação nervosa

6 (grupo PNS; n=50), e injeção de 10 ml de solução anestésica. A incidência de bloqueio completo foi maior no grupo PNS do que no grupo PAR (91% vs 76%; p < 0,05), e foi relatado um índice maior de sucesso para a anestesia dos nervos radial e músculo-cutâneo (p < 0,05). A frequência de punção venosa foi maior no grupo PAR ( p < 0,05). A conclusão do autor foi que a técnica por estimulação nervosa resultou em um índice maior de sucesso e maior rápidez do que por parestesia, e deve ser considerada quando o nervo músculo-cutâneo e radial estão envolvidos na área cirúrgica (5). - Comparação de duas técnicas de neuroestimulação de bloqueio de plexo axial: este estudo prospectivo, randomizado, duplo cego, comparou duas técnicas de bloqueio de plexo braquial, utilizando um estimulador de nervo periférico. Ambos os grupos receberam bloqueio inicial do nervo músculo-cutâneo seguida por uma injeção simples de estimulação do nervo mediano (grupo I), ou por uma injeção dupla dividida entre os nervos medianos e radial (grupo II). Todos os 60 pacientes receberam um total de 30 ml de lidocaína 15mg/ml com epinefrina 5 g/ml. Completo o bloqueio sensório de todos os seis nervos periféricos ocorreu em 53% e 97% dos pacientes do grupo I e II, respectivamente (p<0,001), com um mais rápido início do bloqueio ocorrendo no grupo II (p<0,001). Completo bloqueio motor foi evidente em 30% e 83% dos pacientes do grupo I a II respectivamente (p<0,001). A utilização de estimulador de nervo periférico para bloqueio do plexo braquial pode melhorar o índice de sucesso, na prática de anestesia regional, reduzindo o risco de dano nervoso (6). - Bloqueio de plexo braquial: O estimulador de nervo periférico é uma excelente ferramenta para facilitar a performance de muitos bloqueios regionais. Primeiro pode ajudar a identificar exatamente o nervo, conseguidos com correntes de 0,3-0,5mA, sem precisar da cooperação do paciente, questionado sobre parestesia. Segundo por ser uma ferramenta útil para o treinamento de residentes, demonstrando a anatomia funcional

7 durante o procedimento de bloqueio. Finalmente por potencialmente reduzir o risco de dano nervoso, comparado com a parestesia (7) - Bloqueio de nervo periférico para anestesia e analgesia pósoperatória. A analgesia peri-operatória, é do maior interesse tanto para o paciente, quanto para o anestesiologista, que tem a tarefa de diminuir a dor e todas as complicações relacionadas no desfecho imediato da anestesia. As possibilidades de recursos para o bloqueio de nervo periférico consiste principalmente em prolongar a analgesia, área de ação seletiva e poucos efeitos colaterais, quando comparado a anestesia geral ou bloqueio neural central. A prática de bloqueio de nervo periférico, cresceu dramaticamente nos últimos anos. Tecnologias avançadas, relacionadas ao local do bloqueio, especialmente utilizando estimulador de nervo periférico, técnicas de imagem, que acompanha, a localização da agulha ou cateter, assim como bombas de infusão para analgésicos, asseguram maior segurança para o futuro (8). X Análise de Impacto Financeiro: Aparelho Stimuplex R$4.963,23 e segundo o fornecedor somente para venda direta. Agulha Stimuplex A25, A50, A100 R$46,07 cada. XI Parecer do GTAS: - O GTAS indica a incorporação das agulhas stimuplex para bloqueios de nervos periféricos na tabela de material da Unimed BH XII Referências Bibliográficas: 1 Regatieri FLF - O Estimulador de Nervos em Bloqueios Periféricos >>

8 2 Baranowski AP; Pither CE. A comparison of three methods of axillary brachial plexus anaesthesia. Anaesthesia. 45(5):362-5, 1990 May. 3 - Lavoie J; Martin R; Tetrault JP; Cote DJ; Colas MJ. Axillary plexus block using a peripheral nerve stimulator: single or multiple injections. Canadian Journal of Anaesthesia. 39(6):583-6, 1992 Jul. 4 Fanelli, G. MD; Casati, A. MD; Garancini, P. MD; Torri, G. MD. Nerve Stimulator and Multiple Injection Technique for Upper and Lower Limb Blockade: Failure Rate, Patient Acceptance, and Neurologic Complications. Anesth Analg, Volume 88 (4). April Sia S, MD, Bartoli M, MD, Lepri A, MD, Marchini O, MD Ponsecchi P, MD. Multiple-Injection Axillary Brachial Plexus Block: A Comparation of Two Methods of Nerve Localization-Nerve Stimulation Versus Paresthesia. Anesth Analg 2000;91: D.M. Coventry, K.F. Baker, M. Thomson. Comparasion of two neurostimulation techniques for axillary brachial plexus blockade. British Journal of Anesthesia 86 (1): 80-3 (2001). 7 MF Al-Haddad, DM Coventry. Brachial Plexus Blockade. British Journal of Anesthesia, CEPD Reviews, volume 2, number 2, Grossi P, Urmei WF. Peripheral nerve blocks for anaesthesia and postoperative analgesia. Curr Opin Anesthesiol 16: , 2003.