NEWS artigos CETRUS Ano III - Edição 20 - Junho/2011

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1 NEWS artigos CETRUS Ano III - Edição 20 - Junho/2011 É Possível Reduzir Custos em Anestesia Dr. Sebastião Zanforlin Graduado pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP Graduado e Especializado em Ginecologia e Obstetrícia pela USP Mestre em Obstetrícia pela Universidade Federal de São Paulo Especialista em Ultrassonografi a Geral pela AMB e Colégio Brasileiro de Radiologia Pós-Graduado em Ultrassonografi a pela Faculdade de Medicina de Valência, na Espanha Habilitado em Avaliação de Risco Cromossômico por Ultrassom pela Fetal Medicine Foundation Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia Membro Associado ao American Institute of Ultrasound in Medicine and Biology Professor do CETRUS Centro de Treinamento em Ultrassonografi a de São Paulo sebastiao@zanforlin.com.br

2 É Possível Reduzir Custos em Anestesia Atualmente a maior parte dos custos envolvidos na assistência médica é gerado, de forma direta ou indireta, na oferta dos serviços e dos produtos médicos, cujo objetivo final é a satisfação, o bem estar e a manutenção da saúde dos pacientes. Estes custos sofrem impacto constante conforme aumenta a eficiência do setor e com a maior longevidade da população, o que eleva tanto a morbidade quanto a comorbidade, tornando necessária a utilização cada vez maior de novas tecnologias, aumentando os riscos, e, consequentemente, a complexidade dos atendimentos médicos. Por esta razão existe uma crença, muitas vezes fundamentada, de que a cada inovação em tecnologia médica, os custos aumentam de forma desproporcional, reduzindo as margens de retorno e comprometendo os investimentos futuros no setor, cada vez mais necessário devido à própria eficiência destas novas tecnologias que, aumentando a longevidade e qualidade de vida, aumentam ainda mais a demanda por novos investimentos, criando se assim um círculo economicamente vicioso. Por outro lado, é também disseminada a crença de que o investimento em gestão, em sistemas lógicos complexos e integrados, em automação, em treinamento de pessoal e o bom uso dos recursos e dos insumos são poderosas ferramentas na oferta de serviços e atendimento com qualidade a um custo controlado. O grande desafio atual do gestor hospitalar é justamente controlar e balancear a distribuição de seus recursos, pois o investimento direto em novas tecnologias médicas, embora necessário, usualmente é menos vantajoso do ponto de vista financeiro, especialmente se comparado ao retorno dos investimentos nas áreas que não são o core do negócio, como instalações, controles e gestão. No entanto, na equação atual dos custos hospitalares não se pode deixar de incluir os riscos de demandas judiciais, relacionados à má prática ou a resultados adversos, cada dia mais prováveis, tendo em vista a maior comorbidade encontrada nos pacientes em virtude de sua maior longevidade. Estes riscos, associados às enormes pressões do mercado, exigem do gestor uma atualização constante do seu parque tecnológico, com todos os cuidados na escolhas mais corretas e mais eficientes, de forma a maximizar o retorno destes investimentos. Outros pontos de reflexão da mesma forma importantes são a demanda do próprio corpo clínico pelas novas tecnologias e a necessidade de retenção dos talentos na instituição. Sabemos que a eficiência no manejo de técnicas médicas, a redução do tempo de uso das instalações, o menor risco de falhas ou de necessidade de repetição de procedimentos impactam diretamente na lucratividade dos hospitais, seja reduzindo a utilização dos seus recursos seja minimizando os riscos associados à atividade. Como efeito paralelo, uma redução no tempo dispensado, uma maior eficiência no tratamento, diminuição de desconfortos e de riscos gerarão maior bem estar e, consequentemente, percepção de confiança e bom atendimento, aumentando a fidelidade do cliente, criando se assim um ciclo virtuoso.

3 A anestesiologia é considerada uma das áreas de maior risco em um serviço hospitalar, especialmente quando o paciente apresenta maior complexidade ou comorbidades. Portanto, faz se necessário oferecer uma maior quantidade de opções de técnicas anestésicas que tragam um baixo índice de complicações e permitam um melhor controle clínico do paciente. Existem muitas razões para suportar a idéia de que, quando possíveis, as anestesias regionais em relação às anestesias gerais poderiam reduzir riscos de morbidade e mortalidade intra e pós cirúrgica, melhorar a analgesia pós operatória, reduzir desconfortos pós operatórios (redução de uso de opiáceos e antieméticos), reduzir o tempo de internação e aumentar a satisfação dos pacientes. Infelizmente, apesar de todos os benefícios aparentes da anestesia regional, ela persiste menos popular que a anestesia geral. Isto deriva de diversos fatores, entre eles o fato de que, além de apresentar uma taxa de sucesso superior, a anestesia geral também utiliza técnicas mais rápida e facilmente aprendidas. A maior dificuldade da anestesia regional deriva da complexidade em se reconhecer com precisão a posição dos nervos periféricos, seja pela grande variação anatômica seja por diferenças no biótipo dos pacientes. Associado à esta dificuldade de localização anatômica dos nervos, a presença de calibrosos vasos sanguíneos, sempre adjacentes, potencializam os riscos que residem especialmente em injeções intravasculares ou intranervosas do anestésico. O mau posicionamento da agulha também pode exigir uma maior quantidade de uso de anestésicos, com maior tempo de latência para a anestesia e menores eficiência e duração no bloqueio da dor. Além disso, são freqüentes as necessidades de se realizar múltiplas punções. Atualmente o estímulo elétrico dos nervos com agulhas específicas é o método que permite ao anestesista supor o adequado sítio de injeção de anestésico. Uma das maiores mudanças observadas nos últimos tempos no campo da anestesiologia tem sido a aplicação da ultrassonografia. Desde a primeira publicação, em 1994, seu uso nesse campo acumula hoje mais de 1500 trabalhos científicos recomendando o, especialmente na anestesia regional. Através do emprego da ultrassonografia, pela primeira vez foi possível ao médico observar diretamente a imagem do nervo desejado, guiar sua agulha observando a em tempo real, desviando a de áreas mais sensíveis ou de risco e monitorar a injeção do anestésico na periferia do nervo. Diversos autores têm demonstrado superioridade da técnica ultrassonográfica sobre a técnica convencional (às cegas), demonstrando maior eficácia nos bloqueios (83 a 89% versus 63 a 61%), menor tempo para resposta, menos dor local, menor número de tentativas, menos dor durante e após o procedimento cirúrgico, menor quantidade de punções vasculares e maior facilidade para o treinamento de novos anestesistas. Um grande número de publicações de alto valor científico demonstrou que o emprego desta nova técnica deverá se tornar, em um futuro próximo, o padrão ouro para a anestesia locorregional, a ponto de o NICE (UK National Institute of Health and Clinical Excellence) recomendar sua utilização desde janeiro de 2009.

4 Fica claro o benefício do emprego desta nova tecnologia ao setor mas para o gestor de saúde sempre fica a questão: estamos encarecendo o procedimento cirúrgico? Os custos são compensadores? Haverá retorno neste investimento? Será possível ou quanto tempo será necessário para amortizar estes custos? O custo de um equipamento moderno de ultrassonografia portátil hoje é o maior argumento contra a introdução desta técnica em um serviço de anestesiologia. Um equipamento típico atualmente custa entre R$ ,00 e R$80.000,00, com uma vida média de uso em torno de 5 anos. Estimando se o uso em 1000 procedimentos ao ano, teríamos um acréscimo de custo simples na ordem de R$ 12,00 a R$ 16,00 por paciente. Segundo trabalho publicado por Sandhu et al, 2004, com bloqueio de plexo braquial, o tempo economizado para o início do bloqueio efetivo chegou a 21 minutos. A um custo de R$ 13,00 por minuto de centro cirúrgico, a simples economia em tempo de utilização de sala cirúrgica chegaria a R$ ,00 no ciclo de utilidade do equipamento. Além desta análise, a maior segurança, com menor índice de complicações e que reduzem o risco jurídico, a menor quantidade de anestésico empregada e o menor índice de dor e emese pós operatória, permitindo uma alta um pouco mais precoce, auxiliariam a demonstrar que o uso da ultrassonografia em serviços de anestesia é uma técnica além de tecnicamente recomendável também economicamente vantajosa. Soma se ao exposto o fato de que o equipamento ainda poderia ser empregado em outros setores do hospital, especialmente para punções de derrames pleurais e ascite, para monitorização de acessos venosos centrais e ainda em outras técnicas anestésicas, especialmente em bloqueios medulares em gestantes e crianças e em analgesias de parede em pós operatório e no tratamento de pacientes em clínicas de dor. Outro gargalo na sua aplicação, tão ou mais importante que a aquisição do equipamento, é o treinamento específico do médico anestesista. O sucesso do uso do ultrassom é totalmente operador dependente, portanto é fundamental que o serviço esteja devidamente habilitado para se obter um resultado satisfatório. As curvas de aprendizado são muito diferentes e um bom treinamento requer o desenvolvimento de diversas novas habilidades, sendo as principais a compreensão da formação da imagem, a manipulação do equipamento, a aquisição e otimização da imagem, a interpretação da anatomia seccional e da imagem ultrassonográfica, além das diversas técnicas de agulhamento. Embora relativamente extensas, é possível obter as habilidades suficientes em poucos dias de treinamento, que deve ser preferencialmente modular, estruturado, e que aborde os aspectos tanto teóricos como contemple períodos de prática não apenas em phantons mas também em pacientes. Em resumo, apesar da grande evidência de benefícios no emprego da ultrassonografia em anestesiologia, segurança e eficácia à parte, para que a técnica seja definitivamente empregada será necessário que recursos financeiros sejam mobilizados em equipamentos e em treinamento das equipes, além dos obstáculos mentais que naturalmente aparecem durante processos de mudança. Quando estas premissas forem cumpridas, toda a lista de potenciais benefícios da ultrassonografia em anestesia locorregional será alcançada.

5 Sebastiao Zanforlin Diretor do Centro de ensino em Ultra sonografia de São Paulo CETRUS Fontes consultadas: J Griffin e B Nicholls, Anaesthesia, 2010 Dr. Marcelo Vaz Perez Doutorado em Medicina Clínica Cirúrgica em Rib. Preto pela Universidade de São Paulo Professor convidado pela Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Médico Assistente da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP