Lesão neurológica pós-bloqueio periférico: qual a conduta?

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1 Lesão neurológica pós-bloqueio periférico: qual a conduta? Profa Dra Eliana Marisa Ganem CET/SBA do Depto. de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP

2 BNP lesão neurológica - 12 incidência - 2.4:

3 Lesão neurológica associada aos bloqueios nervo periférico Técnica (n) Lesão neurológica (n=10.000) bl. interescalênico (3.459) 1 (2.9) bl. supra clavicular (1.899) 0 bl. axilar (11.024) 2 (1.8) bl. umeral (n=7.402) 1 (1.4) bl. plexo lombar posterior (n=394) 0 bl. femoral (10.309) 3 (3) bl. ciático (8.507) 2 (2.4) bl. nervo poplíteo (952) 3 (32) Total : (2.4) Auroy Y et al, Anesthesiology, 2002; 97:

4 revisão sistemática 01/01/95 a 31/12/05 n = BNP pacientes adultos incidência neuropatia 3%

5 Brull R et al, Anesth Analg, 2007

6 estudo retrospectivo (10 anos) n = hospital terciário incidência de lesão de nervo periférico - 0,03% anestesia geral e peridural - associada à lesão de nervo

7 Técnica anestésica primária Geral % de casos por grupo Ulnar (n=190) Plexo braquial (n=137) Raízes lombo sacrais (n=105) Medula espinhal (n=84) Cheney et al, Anesthesiology 1999; 90:

8 Anatomia do nervo periférico

9 Mecanismos de lesão associados aos bloqueios de nervo periférico mecânica - aguda laceração estiramento injeção intraneural vascular isquemia aguda hemorragia pressão extraneural intraneural síndrome compartimental química injeção de soluções neurotóxicas Borgeat, A; Blumenthal, S; Hadzia A, 2007

10 Classificação de lesão nervosa Seddon Sunderland Condução do nervo Tubo endoneural Perda da função Recuperação / tempo Neuropraxia 1 interrupção focal íntegro variável M > S completa / dias ou semanas Axonotmese 2 interrupção distal íntegro Transitória M,S, Simp regeneração / semanas ou meses 3 interrupção distal rompido endoneuro prolongada M, S, Simp regeneração parcial, não ocorre recuperação total 4 interrupção distal rompido perineuro fascículo grave, M, S, Simp morte corpo celular déficit permanente cirurgia (?) Neurotmese 5 interrupção distal rompido epineuro grave, M, S, Simp morte corpo celular déficit permanente mesmo com cirurgia M motor S sensitiva Simp - simpática Seddon HJ et al, 1943, J Physiol, 102:191 Sunderland S, Brain; 1951: 74: Lundborg G, Nerve Injure and Repair, 1988

11 Lesão de nervo periférico - fatores de risco relacionados ao paciente doença neurológica pré-existente sexo masculino idosos obesos e magros diabetes mellitus Helb JR, Peripheral Nerve Injury, In: Neal JM, Rathmell JP, 2007, p. 126

12 neurônio normal lesão neuronal leve em um local lesão neuronal leve em dois locais ( double crush ) lesão neuronal grave neurônio com doença pré-existente e lesão neuronal leve ( double crush ) Mayo Foundation for Medical Education and Research

13 Lesão de nervo periférico - fatores de risco relacionados à cirurgia trauma ou estiramento isquemia (torniquete) comprometimento vascular inflamação periperatória infecção pós-operatória hematoma compressão e irritação (gesso) posicionamento do paciente Helb JR, Peripheral Nerve Injury, In: Neal JM, Rathmell JP, 2007, p. 126

14 Lesão de nervo periférico - fatores de risco relacionados à anestesia trauma (cateter e agulha) isquemia (vasoconstritor) edema perineural toxicidade do AL Helb JR, Peripheral Nerve Injury, In: Neal JM, Rathmell JP, 2007, p. 126

15 Lesão de nervo periférico - diagnóstico identificação da disfunção nervosa história clínica início do sintoma tipo (sensitivo, motor, simpático) característica (constante, progressiva, intermitente) história clínica do paciente v doenças neurológicas pré-existentes v diabetes v doença vascular periférica Helb JR, Peripheral Nerve Injury, In: Neal JM, Rathmell JP, 2007, p. 126

16 Lesão de nervo periférico - diagnóstico eventos cirúrgicos tempo de garroteamento trauma intra-operatório estiramento lesão vascular sangramento Helb JR, Peripheral Nerve Injury, In: Neal JM, Rathmell JP, 2007, p. 126

17 Lesão de nervo periférico - diagnóstico exame neurológico detalhado - neurologista documentar o grau de lesão monitorar a evolução exames de imagem precoce TC e RM diagnóstico infecção, inflamação, hematoma estudos eletrodiagnósticos condução de nervo potencial evocado eletroneuromiografia Helb JR, Peripheral Nerve Injury, In: Neal JM, Rathmell JP, 2007, p. 126

18 Testes eletrodiagnósticos - benefícios documentar a lesão localizar a lesão avaliar a gravidade e o mecanismo da lesão acompanhar a recuperação orientar prognóstico orientar procedimento cirúrgico Tobe M, Martinez S, Peripheral Nerve Injures, 2003, p

19 Lesão de nervo periférico - avaliação pré-operatória documentar déficits neurológicos pré-existentes exame neurológico antes da anestesia Helb JR, Peripheral Nerve Injury, In: Neal JM, Rathmell JP, 2007, p. 126

20 Tratamento neuropraxia transitória e auto limitada medidas conservadoras v proteção do local lesado v reabilitação v exercícios Helb JR, Peripheral Nerve Injury, In: Neal JM, Rathmell JP, 2007, p. 126

21 Conduta sintomas persistem (6-8 semanas) déficits neurológicos progressivos avaliação neurológica interromper progressão do déficit tratar a dor e sintomas neurológicos restabelecer a função Helb JR, Peripheral Nerve Injury, In: Neal JM, Rathmell JP, 2007, p. 126

22 Algoritmo sobre suspeita de lesão Suspeita de déficit neurológico exame clínico (neurologista) suspeita de compressão de nervo RM teste de função simpática eletroneuromiografia normal anormal 6 meses após observação clínica potenciais sensitivos evocados normal anormal 6 meses após Modificado Borgeat, Minerva Anestesiol, 2005 observação clínica

23 Obrigada

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