Protocolo Acesso Venoso central guiado por Ultrassom CMA.

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1 Elaborado em 01/11/2013 Revisão em 01/11/2013 Revisão em 28/03/2016 Protocolo Acesso Venoso central guiado por Ultrassom CMA. Punção venosa central é um procedimento muito utilizado na pratica diária no Centro Cirurgico ou UTI. É definida como o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independente do seu local de inserção 1. As principais indicações são 1 : 1. monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central, pressão de artéria pulmonar, débito cardíaco por termodiluição); 2. acesso vascular para a infusão de soluções cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas; 3. terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração, hemodiálise); 4. acesso vascular de longo prazo para nutrição parenteral prolongada ou quimioterapia; 5. reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia; 6. estimulação cardíaca artificial temporária; 7. acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins. Embora importante, este procedimento tem taxa de complicações descritas na literatura na faixa de 20%. A complicação mais frequente é a punção arterial, independentemente do local da punção. Outras complicações não incomuns são: hematomas, pneumotórax e hemotórax. Uma parte dessas complicações pode ser atribuída às características de maior risco relacionadas ao perfil do paciente, como é o caso dos obesos mórbidos, pacientes com deformidades torácicas, pacientes hipovolêmicos, com coagulopatias ou sob ventilação mecânica. Porém, boa parcela dos insucessos ocorre devido à variação anatômica entre as veias e as estruturas adjacentes 2. Usualmente, a inserção de cateter venoso central é obtida por punção baseada em marcos anatômicos. Entrentanto, desde 2001 a AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) passou a recomendar nos EUA o uso de ultrassom para guiar as punções venosas para aumentar a segurança nos cuidados a pacientes internados, baseado em dados da literatura. Em 2002 o NICE (National Institute for Clinical Excellence), órgão britânico voltado à excellencia da prática clínica também passou a recomendar o uso de ultrassom para auxílio de punções centrais. Essas duas recomendações se basearam em metanálises com grande número de pacientes 3-6. Objetivo: Introduzir o uso de ultrassom como auxilio na punção de veias para acesso venoso central através da descrição da técnica. Técnica Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 1

2 O transdutor escolhido para este tipo de procedimento é o transdutor linear de alta frequência, já que as estruturas vasculares são normalmente superficiais. O transdutor microconvexo também pode ser empregado para essa finalidade. A insonação do vaso a ser puncionado, previamente à sua cateterização, é fundamental para a análise do seu diâmetro, da sua localização precisa e da sua patência. A diferenciação entre artéria e veia pode ser realizada com a ultrassonografia bidimensional de compressão ou com o uso do Doppler (espectral ou colorido). O procedimento pode ser realizado por duas técnicas: a técnica estática e a técnica dinâmica. Na técnica estática, após a análise ultrassonográfica do vaso, é feita uma marcação da pele e o vaso é, então, cateterizado. Na técnica dinâmica, a abordagem ecográfica é em tempo real e todo o procedimento é acompanhado pelo uso do US, respeitando-se os cuidados de assepsia com o uso de bainha e gel estéreis. A técnica dinâmica pode ser realizada em duas incidências. A abordagem transversal ou eixo curto é a que apresenta como vantagem a menor curva de aprendizado e permite a visualização de estruturas adjacentes ao vaso alvo, tendo, porém como desvantagem um risco maior de lesão da parede posterior do mesmo. A abordagem longitudinal ou eixo longo exige maior habilidade manual, mas permite ampla visualização do vaso, do fio guia e do cateter, sendo a mais recomendada para a avaliação destes dois últimos. A cateterização venosa central pode ser realizada por um ou dois operadores. Quando realizada por um operador, a agulha é manipulada pela mão dominante e o transdutor pela não dominante. O trajeto da agulha deve ser acompanhado durante todo o tempo e, uma vez que a veia seja puncionada, o transdutor é deixado ao lado e é realizada a passagem do fio guia. Este deve ser visualizado em seguida pelo US, que confere sua correta localização. O cateter é então posicionado e o US é, novamente, utilizado para verificar sua localização na luz da veia. Quando o procedimento é realizado por dois operadores, o segundo operador permanece segurando o transdutor, podendo auxiliar o primeiro na passagem do fio guia. Quanto ao posicionamento do aparelho durante o procedimento, é importante que a tela do US esteja alinhada com o transdutor. Com relação ao posicionamento do paciente, a posição de Trendelemburg facilita a cateterização venosa jugular e subclávia, e a posição de Trendelemburg inverso facilita a cateterização venosa femoral. A manobra de Valsalva pode ser usada para, temporariamente, aumentar o diâmetro venoso. Durante o procedimento, a agulha é inserida em um ângulo de 45 graus, observando-se que a distância da agulha ao transdutor seja igual à profundidade do transdutor até o vaso. Resumo das Recomendações atuais: ADULTOS: preferencialmente cateterizar a veia jugular interna e o US deve ser usado sempre que possível, por médicos, devidamente treinados com a técnica dinâmica, ou se isso não for possível, pelo menos o US deve ser usado para marcação da pele. Na cateterização da veia subclávia é recomendado o uso do US em pacientes de alto risco de complicações, com o Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 2

3 intuito de avaliar sua localização e patência. Para a veia femoral, o US poderá ser utilizado para avaliar, além da sua patência, a sobreposição da veia e da artéria 5. PEDIATRIA: recomendado o uso rotineiro do US para cateterização da veia jugular interna e da veia femoral para diminuir as complicações, em especial as relacionadas à inserção de cateteres calibrosos. Não é feita menção ao acesso da veia subclávia 5. Em crianças e neonatos o acesso guiado por US leva a uma diminuição da taxa de insucesso, o acesso é mais rápido, com diminuição das complicações mecânicas, porém a curva de aprendizado é maior que para os adultos, sendo o uso rotineiro do US, fortemente, recomendado nos acessos venosos de curto e longo prazo. A veia jugular interna deve ser o vaso de escolha e há recomendações para a punção guiada por US da veia subclávia e da veia femoral. A força-tarefa sobre Acesso Venoso Central da Sociedade Americana de Anestesiologia recomenda o uso do US com o método estático em situações eletivas na pré-cateterização da veia jugular interna, podendo ser usado para a canulação das veias subclávia e femoral, assim como também recomenda o US em tempo real (método dinâmico), observando-se que, o uso deste último pode não ser possível em situações de emergência 7. Técnica adequada da punção da veia jugular interna: 1. Realizar técnica asséptica convencional, conforme bundle. Proteger o transdutor do ultrassom com capa estéril. 2. Buscar o ponto em que em que a veia jugular interna esteja localizada o mais lateralmente possível da artéria carótida. Centralizar a veia na tela do ultrassom (corte transversal) ou obter uma visão longitudinal do vaso (corte longitudinal) (Figura 1). Anestesiar o local da punção observando a ponta da agulha na tela do ultrassom. O aparelho pode ajudar a orientar a anestesia de modo a evitar punção inadvertida de vasos ou administração excessiva de anestésico, o que poderia distorcer a anatomia local. 3. Inserir a agulha da seringa, avançando lentamente em direção ao vaso, sempre mantendo pressão negativa sobre a seringa, até ocorrer o retorno do sangue. Se estiver usando o corte transversal, posicionar a agulha no meio e o mais próximo possível do transdutor, formando um ângulo bem mais obtuso do que o utilizado na técnica convencional às cegas (Figura 2). A visualização da agulha pode ser facilitada por uma movimentação leve da agulha dentro do tecido, para cima e para baixo. Além disso, a distância entre a pele e a veia pode ser medida no monitor de ultrassom. 4. Se estiver utilizando o corte longitudinal, o operador deverá manter a agulha em um ângulo mais agudo com a pele. Isto permitirá observar a agulha penetrar na pele, tecido subcutâneo e no interior da veia (Figura 3). 5. Uma vez que a veia foi acessada, o transdutor poderá ser deixado de lado para que o médico possa introduzir o fio guia. Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 3

4 BIBLIOGRAFIA: 1. Okutubo FA. Central venous cannulation: how to do it. Brit J Hosp Med 1997;57: Petisco GM, Petisco ACGP, Fiato UAP, etl al. Cateterização venosa guiada por ultrassom: relato de caso e revisão da literatura. Rev Bras Imagem Cardiovasc.2013;26(3): Agency for Healthcare Research and Quality. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices [cited 2010 Sep 21] Randolph AG, Cook DJ, Calle GA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a metaanalysis of the literature. Crit Care Med. 1996;24(12): National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. London: NICE, [NICE Technology Appraisal No 49]. Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 4

5 6. Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, Thomas S. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ. 2003;327(7411): Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB,et al. Practice Guidelines for Central Venous Access. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 5