Processo Consulta CRM PB nº 025/2010

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1 Processo Consulta CRM PB nº 025/2010 Atendendo à solicitação do CRM-PB sobre as questões formuladas pelo R. A. F. a Câmara Técnica de Anestesiologia deste Conselho apresenta seu parecer: 1) Quais as indicações de acesso venoso central e sua importância? A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação. Define-se por canulação venosa central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica. A cateterização intravascular (venosa ou arterial) com finalidades de monitorização hemodinâmica, manutenção de uma via de infusão de soluções ou medicações, nutrição parenteral prolongada, hemodiálise, ou mesmo para a coleta de amostras sangüíneas para análises laboratoriais, é um procedimento extremamente freqüente em unidades de terapia intensiva. A monitorização hemodinâmica invasiva contínua tem sido cada vez mais utilizada com a finalidade de diagnóstico e definição do tratamento de causas específicas de instabilidade cárdio-vascular observadas no período peri-operatório. Fornece informações relevantes que subsidiam uma decisão clinica racional quanto à necessidade de suporte cardíaco farmacológico ou de infusão de líquidos. Se reveste de especial importância em pacientes idosos e nas cirurgias de grande porte, como nas cirurgias oncológicas e nas de elevado risco de sangramento, em face da necessidade de reposição volêmica generosa e rápida sob o controle rigoroso da pré-carga ventricular. O uso da pressão venosa central na monitorização hemodinâmica peri-operatória se mostra uma alternativa satisfatória por se tratar de um método de menor risco. Principais indicações da punção venosa central: 1. Monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central, pressão de artéria pulmonar, débito cardíaco por termodiluição); 2. Administração de drogas vasoativas; 3.. Reposição rápida de fluidos ou sangue durante trauma ou cirurgia; 4. Coleta de amostras sangüíneas para análises laboratoriais; 5. Dificuldade de acesso venoso periférico

2 6. Acesso vascular para a infusão de soluções cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas; 7. Terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração, hemodiálise); 8. Acesso vascular de longo prazo para nutrição parenteral prolongada ou quimioterapia; 9. Estimulação cardíaca artificial temporária (marcapasso); 2) Qual a técnica mais preconizada na literatura atual para a passagem de um acesso venoso central? A técnica de Seldinger é considerada a mais segura e utilizada na atualidade. Apesar de custo mais elevado, esta técnica permite a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos lumens. É uma técnica relativamente segura, com menores riscos de complicações imediatas, uma vez que o vaso é puncionado com uma agulha de calibre relativamente pequeno (18G). Técnica : A veia central é puncionada com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avançase um fio-guia. Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição desejada. A escolha da técnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado e canulado devem-se basear na condição clínica do paciente, experiência do executor e indicação para a inserção. No entanto, principalmente nos casos de punção das veias jugular interna (VJI) e subclávia (VSC), dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção de VSC), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI) e o ducto torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax). Freqüentemente, a seguinte lista de sítios preferenciais é indicada pela maioria dos autores, levando- se em consideração uma combinação de fatores, tais como: facilidade de inserção, razões de utilização e menor risco de complicações: 1. veia jugular interna (VJI); 2. veia subclávia (VSC); 3. veia femoral (VF); 4. veia jugular externa (VJE); 5. veia antecubital. Ocasionalmente, encontram-se descrições na literatura de punção percutânea da veia axilar, que, entretanto, não tem sido utilizada de rotina na maioria dos serviços. 3) É possível a ocorrência de pneumotórax durante a passagem de um acesso venoso central em uma cirurgia?

3 As complicações das punções venosas centrais oscilam entre 0,4 a 22%. O pneumotórax é descrito como a presença de ar/gás na cavidade pleural e apresenta uma incidência entre 0,5% e 10% nas punções de jugular e subclávia, sendo a sua complicação mais freqüente. O penumotórax, comumente citado como complicação nas punções venosas centrais, deve ser pesquisado através da ausculta pulmonar pós-punção que verifica a presença de murmúrio vesicular simétrico e, posteriormente, com a realização de radiografia de tórax com o objetivo de confirmar o adequado posicionamento do cateter além de afastar a sua ocorrência.. COMPLICAÇÕES COMUMENTE RELATADAS NA PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA 1. Punção acidental de carótida, formação de hematomas. 2. Punção acidental de traquéia, lesão de nervo recorrente laríngeo. 3. Embolia aérea, pneumotórax. 4. Trombose, flebite, sépse. 5. Má-posição, perda e embolia do cateter. 6. Lesão cardíaca pelo cateter. COMPLICAÇÕES COMUMENTE RELATADAS NA PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA 1. Punção acidental de artéria subclávia, hematomas, sangramentos. 2. Pneumotórax / hemotórax. 3. Quilotórax (especialmente nas punções do lado esquerdo). 4. Embolia aérea. 5. Trombose, flebite, sépse. 6. Má-posição do cateter. 7. Lesão cardíaca pelo cateter. 4) O pneumotórax aparece sempre imediatamente após uma punção pleural, ou pode manifestar-se algum tempo depois? O pneumotórax pode ser classificado quanto à evolução em estável ou progressivo. Desta forma, sua manifestação pode ser tardia ou sub-clínica. A vigilância e monitorização permitem o adequado e precoce diagnóstico através da ausculta e da radiografia de tórax. Suas repercussões clínicas determinam a necessidade ou não de drenagem torácica. 5- O pneumotórax pode influir no desempenho da função respiratória? Quando isto ocorrer, qual a conduta mais correta?

4 As repercussões respiratórias de um pneumotórax variam quanto ao seu volume, se parcial ou total; quanto a sua pressão intrapleural, se normotenso ou pneumotórax hipertensivo. O tratamento básico para a estabilização desta patologia é essencialmente a remoção do gás estabelecido entre as pleuras por meio de uma aspiração (punção pleural) ou de uma drenagem pleural fechada em selo d'água. No caso de pneumotórax simples, as repercussões são de menor magnitude e o seu tratamento pode variar de observação clínica à indicação, segundo o ATLS, de uma drenagem pleural no 5º ou 6º espaço intercostal (EIC) da linha axilar média (LAM). No pneumotórax hipertensivo (PTXH), há um grande risco à vida do paciente, caso não seja identificado e tratado rapidamente. Neste caso, o ar é incapaz de deixar o espaço entre a pleura e pulmão. Durante a respiração, o ar tende, então, a acumular-se cada vez mais, provocando colapso pulmonar devido à compressão. Com o evoluir do quadro clínico, o mediastino, esôfago, traquéia e coração passam também a ser pressionados, causando dispnéia, diminuição do retorno venoso e hipóxia. Logo um tratamento de descompressão imediata é fundamental. Para isso, é inserida ente o 2º ou 3º espaço intercostal da linha hemiclavicular do tórax uma agulha de grosso calibre, convertendo a lesão em um pneumotórax simples. Daí, o tratamento definitivo é a drenagem no 5º EIC da LAM. 6- Em um paciente com CÂNCER gástrico e ex-tabagista (durante 50 anos) submetido a uma cirurgia de gastrectomia parcial com esvaziamento pélvico, é possível determinar tempo mínimo de internação hospitalar? O tempo de internação hospitalar não pode ser previsto em face ao elevado número de variáveis que envolvem uma cirurgia de grande porte, dentre elas destacamos: o estado clínico prévio do paciente, a gravidade da patologia que motivou a cirurgia, os achados intra-operatórios, entre outros. 7- Um paciente anteriormente saudável, recebe o diagnóstico de CÂNCER. É possível que o mesmo desenvolva algum tipo de transtorno psiquiátrico como a síndrome do pânico e depressão sem qualquer relação com algum tipo de tratamento da patologia cancerosa? As taxas de prevalência de transtorno mental em indivíduos com câncer oscilam entre 5% e 50% para distúrbios psiquiátricos em geral. Os trantornos de ajustamento e os transtornos de humor, são os mais comuns entre os pacientes oncológicos. Alguns estudos estimam que 50% dos pacientes com câncer desenvolvem algum transtorno psiquiátrico e só 2% recebem atendimento especializado. Metanálise recente que avaliou aproximadamente 5357 Indivíduos portadores de câncer, aponta uma prevalência global de depressão de 18,3% e uma prevalência do risco de suicídio de 4,8%. Em termos aproximados, mostrou que um, em cada cinco pacientes, sofre de depressão e que 5% têm risco de suicídio, sendo este maior entre os que têm dor e os que se encontram deprimidos. Segundo a meta-análise (Spijker et al) os níveis de depressão entre os pacientes com câncer são maiores que os encontrados na população geral. A maioria dos fatores associados à depressão foi concordante com outros estudos, tais como sexo feminino, maior tempo de doença, presença de dor, uso de psicofármaco, risco de suicídio, menor escolaridade, menor frequência a cultos religiosos e presença de dor.

5 Este estudo apontou maior prevalência de depressão em pacientes com câncer do que em pacientes acometidos por outras doenças. Isso reforça a importância da detecção e do tratamento dessa condição, haja vista que a depressão afeta a adesão ao tratamento, bem como influencia a evolução do câncer e a qualidade de vida. Em pesquisa com amostra populacional de indivíduos com câncer foi encontrada prevalência de 15,5% de depressão. Outro recente estudo avaliou pacientes oncológicos ambulatoriais, de diferentes estágios e sítios da doença, e encontrou uma taxa de 18,3% de sintomas depressivos. Entre os fatores associados à depressão nesses pacientes encontraram o estágio avançado da doença, a intensidade da dor, viver sozinho, além da história pregressa de tratamento para depressão em pacientes com câncer compreensivelmente deprimidos Outro dado clinicamente relevante é que o risco relativo de suicídio entre os pacientes com câncer foi maior do que na população geral. Outro artigo revisa os principais estudos apresentados nos últimos 18 anos sobre transtornos psiquiátricos na clínica oncológica. Esses estudos mostram que quase 50% dos pacientes com câncer desenvolvem algum transtorno psiquiátrico, principalmente depressivo e de ajustamento. As prevalências de transtorno depressivo variam de 9% a 58% e de transtorno de ajustamento de 11% a 21%. Embora mostrando uma variação grande nas taxas e diferenças entre si na metodologia empregada, todos detectam prevalências acima das esperadas para a população geral. As causas apontadas para o aumento de prevalência são a angústia gerada pelo diagnóstico oncológico, o sofrimento imposto pelo tratamento e a dor física, mas, por outro lado, permanecem dúvidas sobre a associação entre a gravidade e o tipo da doença oncológica no aumento da prevalência de transtorno psiquiátrico. Conclusões: O acesso vascular percutâneo, tanto venoso como arterial, tornou-se rotina nas cirurgias de grande porte e nas UTIs nas últimas três décadas. O desenvolvimento industrial e tecnológico ocorrido nesse período permitiu a colocação no mercado de cateteres de maior biocompatibilidade e especialmente desenhados para facilitar os procedimentos de canulação vascular, diminuindo o risco de complicações de curto e longo prazo. No entanto, alguns pontos básicos não devem ser esquecidos, pois dependem exclusivamente da ação humana para que os benefícios sempre ultrapassem os riscos inerentes a esses procedimentos altamente invasivos São eles: 1. conhecimento integral da anatomia vascular e das estruturas subjacentes, bem como dos pontos de referência descritos para o acesso percutâneo ao vaso; 2. indicações e escolhas precisas do tipo de cateter, do local de punção e das técnicas de inserção vascular, sempre com base nas necessidades clínicas do paciente e na experiência do executor da técnica; 3. obediência rigorosa aos passos técnicos descritos para a realização das punções, assim como o conhecimento das potenciais complicações; 4. observação rigorosa dos preceitos cirúrgicos de anti-sepsia e assepsia na sua execução; 5. controle radiológico da posição final do cateter nos casos de acessos venosos centrais; 6. manuseio do cateter e de suas conexões dentro de rigorosos princípios destinados à prevenção de complicações, com destaque para as de origem infecciosa; 7. observação e atenção constantes para se detectar precocemente o aparecimento de sinais sugestivos de mau funcionamento, infecção ou trombose; 8. limitação do uso ao menor tempo possível, com remoção imediata de todo cateter desnecessário ou com má

6 performance. Este é o nosso parece. SMJ Gualter Lisboa Ramalho Câmara Técnica de Anestesiologia Aprovado ad referendum em reunião de Diretoria de 04/10/2010 Referências Bilbliográficas: 1. Fanger, PC; Depressão e comportamento suicida em pacientes oncológicos hospitalizados: prevalência e fatores associados; Rev Assoc Med Bras 2010; 56(2): Brintzenhofe-Szoc KM, Levin TT, Yuelin Li BS, Kissane DW, Zabora JR. Mixed Anxiety/Depression Symptoms in a Large Cancer Cohort: prevalence by cancer type. Psychosomatics. 2009; 50: Monachini,M e cols; Padronização de Monitorização Hemodinâmica e da Utilização de Cateteres Artério- Venosos do Hospital Sírio Libanês. Fev Zung, SP e cols; Transtornos psiquiátricos em pacientes com câncer : um estudo durante a hospitalização Rev. Bras. Psiquiatr. vol.24 suppl.2 São Paulo Oct Araújo, S; Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos - Aspectos Técnicos e Práticos. Revista Brasileira Terapia Intensiva, Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho Amshel CE, Palestry JA, Dudrick SJ. Are chest x-ray mandatory following central venous recatheterization over awire? Am Surg 1998;64: Okutubo FA. Central venous cannulation: how to do it. Brit J Hosp Med 1997;57: Menezes FH. Acesso venoso e arterial. In: Terzi RGG & Araújo Seds. Monitorização hemodinâmica e suporte cardiocirculatório do paciente crítico. São Paulo: Atheneu, 1996; Chung DH & Ziegler MM. Central venous catheter access. Nutrition 1998;14: Martin C, Auffray JP, Saux P, et al. The axillary vein: an alternative approach to percutaneous pulmonary artery catheterization. Chest 1986;90: Johnson CL, Hiatt JR. Vascular Access for Trauma, Emergency Surgery, and Critical Care. In: Wilson SE. Vascular access - Principles and Practice. Third edition. Chicago: Year Book, Inc., Pareja JC, Amorim Filho J, Lima AR, Onishi I, Carrilho FJ, Uratani JK. O cateterismo percutâneo da veia subclávia: Indicação, método e resultados. Rev Ass Med Bras 1974; 20(3):

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