VIAS DE ACESSO ARTERIAL: ANÁLISE COMPARATIVA E RECOMENDAÇÕES CUSTOMIZADAS PARA A ESCOLHA MAIS ADEQUADA

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Juan Teves Melgaço
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URSO ANUAL DE REVISÃO EM HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA/ SBHCI SÃO PAULO SP - 2009 VIAS DE ACESSO ARTERIAL:

1 URSO ANUAL DE REVISÃO EM HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA/ SBHCI SÃO PAULO SP VIAS DE ACESSO ARTERIAL: ANÁLISE COMPARATIVA E RECOMENDAÇÕES CUSTOMIZADAS PARA A ESCOLHA MAIS ADEQUADA ANDRÉ LABRUNIE MD, MBA, PhD alabrunie@hospcoracao.com.br

2 Não há conflito de interesse

3 Técnica Femoral Técnica Radial Técnica Ulnar Técnica Braquial Comparação Dispositivos de Oclusão Arterial

4 Técnica Femoral / Vantagens Potenciais Uso consagrado Técnica fácil Disponibilidade de material Vasos de grande calibre 8F, 9F, etc...

5 Técnica Femoral: Anatomia: NAV Puncionar 2-3 cm abaixo do ligamento inguinal (espinha ilíaca antero-superior e tubérculo púbico) Evitar puncionar a bifurcação Obesos 2ª tentativa Artéria + Veia Ausência de pulso Cianóticos BIA TIPS (Dicas)

6 Técnica Femoral Técnica de Seldinger clássica (transfixação) ou modificada (punção da parede anterior) Jelco 14 ou 16 ou agulha de punção Passagem de guia 0,035 ou 0,038 Colocação da bainha Lavagem da bainha com solução salina heparinizada (2 a 3 mil UI)

7 Técnica Femoral (Complicações) Trombose - Extremamente rara (isquemia do membro); - Manejo: exploração cirúrgica e embolectomia. Sangramento ao redor da bainha - Colocação de bainha maior, compressão Hematoma inguinal - Complicação mais comum; - Tratamento conservador; cirurgia rara. Hematoma retroperitoneal - Hipotensão inexplicada, queda do HT, dor no flanco - Punção alta - US ou TC tratamento conservador ou cirurgia

8 Técnica Femoral (Complicações) Pseudoaneurisma - Hematoma com fluxo contínuo de sangue - Massa dolorosa, pulsátil e com sopro, tendência à ruptura - Tratamento: cirurgia,compressão com ultra som (30 a 60 min);sucesso depende do uso de anticoagulação (sem: 92-98%; com 54-86%) e Trombina (local). - Se < 3cm: Tratamento expectante (50% oclue em 2 semanas) Fístula Arterio Venosa - Sopro contínuo - Tendem a aumentar com o tempo - Se não fecham em 2 a 4 semanas cirurgia (ambas complicações relacionadas com punção baixa)

9 Técnica Femoral (Complicações) Contra indicações à compressão mecânica dos pseudoaneurismas Infecção local Isquemia do membro Hematoma extenso Necrose de pele Localização acima do ligamento inguinal

10 Técnica Femoral (Complicações) Infecção < 0,2%, (tempo de perm.do introdutor) Neuropatia (compressão por hematoma) Perfuração da artéria femoral comum

11 Técnica Radial / Ulnar (Vantagens Potenciais) Menor risco de complicações (hemorrágicas, vasculares, nervosas) Hemostasia mais simples Deambulação precoce (ambulatorial) Preferência dos pacientes

13 Técnica Radial / Ulnar (Grupos Especiais de PC) Obesos Idosos Coagulopatas Doença Arterial Periférica Associações Medicamentosas (antiagregantes, anticoagulantes, fibrinolíticos)

14 Técnica Radial / Ulnar / Critérios de Exclusão Ausência de pulso Teste de Allen alterado (oximétrico < 1,5%) Circulação colateral Doença Vascular Periférica de MMSS (S.Raynaud, D. Buerger s)

16 Sedação Técnica Radial / Ulnar Puncionar com agulha 21 ou Jelco 20, 1cm acima do processo estilóide Espasmolítico (?) Heparina

17 Técnica Radial / Ulnar (Complicações) Maior limitação: falha na punção (3-7%) - Preditores: sexo feminino, artéria de pequeno calibre Perda de pulso (oclusão da artéria radial) - 5 a 10 % dos casos imediatamente; perda permanente 2 a 6 % (~40% de resolução espontânea) - Sem conseqüências deletérias Hematoma - 1% dos casos Complicações vasculares maiores < 0,1%

18 Técnica Radial / Ulnar (Complicações) Preditores de Perda de Pulso Baixo IMC Sexo feminino Tamanho do vaso Diabetes

19 Variações Anatômicas da Artéria Radial Variação Incidência (%) Implicações Técnicas -Tortuosidade 5,2 cateter guia 6F/7F significativa -Estenose 1,7 pré-dilatação - Hipoplasia 1,7 acesso alternativo (dominância Ulnar) - Loop Radial 0,9 guia hidrofílico acesso alternativo

21 Técnica Braquial/Dissecção Incisão horizontal na prega antecubital Isolamento da artéria Arteriotomia (bisturi) Heparina UI distal Inserção de bainha, ou cateter Sutura da artéria Técnica Braquial/Punção

22 Técnica Braquial (Desvantagens) Maior incidência de complicações do que com a via radial (2-3%) - Hematomas 1,3% - Pseudoaneurisma 0,4% - Oclusão 0,1% - Infecção 0,1% - Embolização 0,1% Dificuldade de compressão (punção) Possibilidade de dano neurológico (nervo mediano localizado dentro do feixe vasculo-motor)

23 Estudo ACCESS Radial Braquial Femoral n Sucesso 91,7% 90,7% 90,7% Falha no acesso 7% 4,3% 0,3%* Sangramento 0%* 2,3% 2,0% JACC 1997;29:

24 Complicações no sítio de punção Agostoni P et al. JACC 2004;44:349-56

25 Falência do Procedimento Agostoni P et al. JACC 2004;44:349-56

26 Jolly SS et al. Am Heart J 2009;157:132-40

27 Jolly SS et al. Am Heart J 2009;157:132-40

28 IAM Vordbcsuk A et al. Am Heart J 2009;158:814-21

29 Diretrizes da SBC - Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos (II Edição, 2008 / Modificado) Técnica Femoral Radial Braquial Ulnar Punção percutânea Sim Sim (Sim) Não Sim Dissecção Não Não Sim Não Repetição do acesso Múltiplo Moderado Restrito Moderado Tempo de observação 6 12 horas < 4 horas < 4 horas < 4 horas Experiência do operador Treinamento atual Mais comum (Universal) Mais comum Em declínio Incipiente Experiência existente Consagrado Mais recente Consagrado Inicial Manipulação Fácil Moderado Difícil Moderado Exposição radiológica Menor Maior Maior Maior Seletividade Difícil Fácil Fácil Fácil Complicações Hemorragias Mais comum (Muito) Raro Incomum Muito raro Perda de pulso Raro Ocasional Ocasional Ocasional Transfusão Mais comum (Muito) Raro Raro Muito raro Cirurgia vascular Ocasional (Muito) Raro Ocasional Muito raro

30 Dispositivos de Oclusão Arterial Plugs de colágeno biodegradável - AngioSeal - VasoSeal Dispositivos de sutura - Perclose Procoagulantes - Duett Compressores - Femostop - Clampp

31 Dispositivos de Oclusão Arterial / Comparação VasoSeal AngioSeal Duett Perclose Sucesso % % % % Tempo de Hemostasia Tempo para Deambulação 6 9 H 6 8 H 2 6 H 4 7 H Complicações menores 8% 5,9% 2,1% 5,3% Complicações maiores 5,3% 1,3% 1% 4%

32 Dispositivos de Oclusão Arterial Diretrizes da SBC - Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos /II Edição, 2008

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