I Data: 06/01/2005. II Grupo de Estudo: Silvana Márcia Bruschi Kelles Adolfo Orsi Parenzi Lélia Maria de Almeida Carvalho. III Tema: Remifentanil

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1 Parecer do Grupo Técnico de Auditoria em Saúde 002/05 Tema: Remifentanil (Ultiva )

2 I Data: 06/01/2005 II Grupo de Estudo: Silvana Márcia Bruschi Kelles Adolfo Orsi Parenzi Lélia Maria de Almeida Carvalho III Tema: Remifentanil IV Especialidade(s) envolvida(s): Anestesiologia V Questão Clínica / Mérito: Quais as indicações para a utilização do remifentanil na prática clínica? O remifentanil é custo-efetivo quando comparado ao fentanil e alfentanil? VI Enfoque: ( x ) Tratamento ( x ) Prognóstico VII Introdução: O remifentanil é um opióde do mesmo grupo do fentanil alfentanil e sufentanil utilizado como analgésico durante a indução e manutenção da anestesia geral podendo também ser uma alternativa à sedação. Suas características farmacodinâmicas são

3 similares às dos outros opióides desse grupo mas sua farmacocinética é completamente diferente o que o torna o mais titulável entre todos os agentes venosos na anestesia clínica e o opióide mais apropriado para o uso em infusão venosa contínua. (1) Características: Início de ação rápido EV é de 1 a 2 minutos. Duração de ação muito curta com meia vida de eliminação de 9 a 10 minutos. Recuperação rápida: metabolizado pelas esterases plasmáticas não sofre acúmulo mesmo após infusão prolongada promovendo um retorno à consciência mais rápido e previsível. Todas estas características exigem muita habilidade e prática por parte do anestesiologista. Preparo: liofilizado em frascos de 1 2 ou 5 mg a ser diluído de SF ou SG a 5% e usado em até 24 horas. Recomenda-se o uso em bomba de infusão com o cuidado para evitar acúmulo de volume no sistema de infusão evitando injeção inadvertida de bolus de preferência em via única de infusão. Contra-indicações do uso de remifentanil: (1) Injeções neuroaxiais Gravidez e lactação Pacientes com menos de 2 anos de idade Uso prolongado em CTI

4 Inconvenientes: (1) Ausência de analgesia residual. Custo com analgesia pós-operatória. Uso de equipamentos bombas de infusão e cuidados com a linha de infusão. Necessidade de habilidade prática por parte do anestesiologista. Exige uma curva de aprendizado maior para aquisição de habilidade para lidar com esse tipo de fármaco como melhor utilizá-lo e evitar ou reduzir seus efeitos colaterais. VIII Metodologia: 1. Bases de dados pesquisadas PubMed Medline Lilacs. 2. Descritores utilizados Remifentanil alfentanil fentanil anestésicos sedação. 3. Desenhos dos estudos Estudos duplo-cegos randomizados; estudos multicêntricos estudos comparativos. 4. População incluída Pacientes submetidos à anestesia geral.

5 5. Resultados (referências selecionadas por tipo) Estudos randomizados estudos multicêntricos duplocegos. IX Revisão Bibliográfica: Foram levantados trabalhos dos últimos cinco anos nas bases de dados acima citadas buscando estudos com avaliação terapêutica do Remifentanil com alto grau de recomendação e nível de evidência e revisões sistemáticas com homogeneidade de ensaios clínicos controlados e randomizados com intervalo de confiança estreito que comparassem a eficácia segurança e custoefetividade do remifentanil com os outros opióides mais comumente utilizados na prática anestésica diária. Foram selecionados os seguintes trabalhos: - Ensaio clínico controlado randomizado Recuperação pósanestésica após infusão de propofol com remifentanil ou alfentanil ou fentanil em pacientes submetidos a cirurgia de obesidade mórbida com IMC >35: foram avaliados o tempo de resposta ao comando verbal o retorno à respiração espontânea e a extubação com segurança. O estudo conclui que em pacientes submetidos a este procedimento tanto o alfentanil como o fentanil e remifentanil podem ser utilizados com segurança. Houve relato de maior índice

6 de náuseas vômitos e dor no pós-operatório no grupo que usou remifentanil.(2) - Ensaio clínico controlado randomizado comparando os efeitos do remifentanil alfentanil e fentanil na resposta à intubação em pacientes com obesidade mórbida. O trabalho concluiu que tanto o alfentanil o fentanil e o remifentanil nas doses descritas têm efeitos similares no controle da resposta hemodinâmica durante a intubação traqueal em pacientes obesos mórbidos com risco cirúrgico ASA I II. (4) - Ensaio clínico randomizado e controlado avaliando o uso de remifentanil em cirurgia ocular. No estudo foram avaliadas anestesias utilizando propofol/remifentanil e propofol/fentanil/ alfentanil. A conclusão do trabalho foi que no grupo anestesia com propofol/remifentanil os pacientes acordam mais rapidamente portanto são mais rapidamente transferidos para os cuidados gerais. Isto pode ser feito especialmente em cirurgias ambulatoriais com possibilidade de redução de custos e provavelmente melhor satisfação do paciente.(3) - Ensaio clínico multicêntrico randomizado duplo-cego comparando o tempo de alta hospitalar após a utilização do remifentanil ou do alfentanil durante anestesia venosa em procedimentos ginecológicos laparoscópicos. Conclusão do estudo: todos os pacientes que utilizaram remifentanil e alfentanil obtiveram alta hospitalar dentro de duas horas após extubação. (5) - Ensaio clínico controlado randomizado estudo comparativo de minimização de custos entre três técnicas de anestesia geral em

7 artroscopia eletiva do joelho. A análise de minimização de custos comparou propofol/alfentanil (US$074); propofol/remifentanil (US$084); sevofluorane/óxido nitroso (US$058). A conclusão foi que do ponto de vista de análise de custo-minimização a anestesia sevofluorane/óxido nitroso é a técnica de escolha. (6) - Ensaio clínico randomizado controlado - Anestesia com propofol para craniotomia: estudo duplo cego comparando remifentanil alfentanil e fentanil. Nos pacientes submetidos a cirurgia neurológica (craniotomia) é desejável um controle hemodinâmico importante no per-operatório devido a intensa estimulação cirúrgica. Além disso uma recuperação pós-operatória rápida é essencial para avaliar a função neurológica. Não houve diferença significativa entre os grupos na dose de manutenção do propofol freqüência cardíaca ou pressão arterial. Entretanto o tempo de abertura ocular foi significantemente menor no grupo do remifentanil comparado ao grupo do alfentanil (p=00027) mas não no grupo do fentanil. Conclusão: remifentanil é o opióde apropriado utilizado em combinação com o propofol durante anestesia para craniotomia supra-tentorial.(7) - Revisão de estudos avaliando pacientes em ventilação mecânica com sepse grave e disfunção de múltiplos órgãos período de 1969 a A conclusão da revisão foi de que não existe agente de sedação ou analgesia preferencial para pacientes nessas circunstâncias. Tanto a sedação intermitente em bolus como a infusão contínua são igualmente recomendados.(8)

8 - Avaliação da utilização do fentanil alfentanil e remifentanil em pacientes atendidos em cirurgias em regime de hospital dia. O remifentanil pode favorecer o controle hemodinâmico intraoperatório. Tanto o despertar quanto a incidência de depressão respiratória são menores. Entretanto a alta hospitalar os efeitos após o despertar e a satisfação do cliente quando analisados não mostram variações estatisticamente significativas. Com o uso do remifentanil a incidência de hipotensão e bradicardia intraoperatória são maiores. Além disso o custo do remifentanil é maior assim como o tempo de aprendizado para atuar com ele. Paradoxalmente a dissipação rápida do remifentanil pode significar uma desvantagem clínica sendo necessária uma anestesia local ou utilização de opióides de ação prolongada naquelas cirurgias com pós operatório muito doloroso.(9) X Análise de Impacto Financeiro:!" " # $ % & ' ( ) # '* +! " # $ % &' ( ) &* + ( * ) * -. / ! 3

9 -!" " ! " "!5 " ! 7 1 ' 8 # ' " " " 5! " 9. : 5 ;! " 5 5?. 5 6!?. 5 6!5 > * + * 37 '# ' 8 # ' * - / <. =! % * -. / ? 5 6! > * + * 37 '# XI Considerações finais: 4 * - / <. =! % Tendo em vista os dados avaliados na literatura consultada a única circunstância em que o remifentanil mostrou benefício clínico quando comparado ao alfentanil e fentanil foi no paciente submetido à cirurgia neurológica com craniotomia que necessita de um rápido retorno à consciência para avaliação de sua função neurológica. Não houve beneficio estatisticamente significativo no seu emprego para pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica. 3 4

10 Apresenta como principais inconvenientes o aumento de náuseas e vômitos no pós-operatório e nenhum efeito analgésico após o término da infusão. Além disso necessita de maior tempo de aprendizado por parte da equipe anestésica necessita de via única para infusão e tem custo muito elevado quando comparado com outros opióides utilizados em cirurgias. X Parecer do GTAS: Nosso parecer é de que o remifentanil pode ser utilizado mediante autorização prévia para pacientes que serão submetidos a cirurgias neurológicas com craniotomia. XII Referências Bibliográficas: 1 Videira R; Cruz J - Remifentanil na Prática Clínica - Rev Bras Anestesiol 2004; 54: 1: Gaszynski TM Strzelczyk JM Gaszynski WP. Post-anesthesia recovery after infusion of propofol with remifentanil or alfentanil or fentanyl in morbidly obese patients. Obes Surg Apr;14(4): ; discussion Asmussen H Jorgensen L. Remifentanil and eye surgery. A randomized clinical comparison of propofol/remifentanil anesthesia and propofol/fentanyl/alfentanil anesthesia. Ugeskr Laeger Apr 21;165(17): Salihoglu Z Demiroluk S Demirkiran Kose Y. Comparison of effects of remifentanil alfentanil and fentanyl on cardiovascular responses to tracheal intubation in morbidly obese patients. Eur J Anaesthesiol Feb;19(2):

11 5 - Chinachoti T Werawatganon T Suksompong S Techanivate A Kitsampanwong WTansui R Srivajana N Silapadech A Chainchop P Noocharoen P Chansermkit RChatkitcharoen N Rengkosum P Chaiyakul A Suwatcharaphan P. A multicenter randomized doubleblind comparison of remifentanil and alfentanil during total intravenous anaesthesia for out-patient laparoscopic gynaecological procedures. J Med Assoc Thai Nov;83(11): Heidvall M Hein A Davidson S Jakobsson J. Cost comparison between three different general anaesthetic techniques for elective arthroscopy of the knee. Acta Anaesthesiol Scand Feb;44(2): Coles JP Leary TS Monteiro JN Brazier P Summors A Doyle P Matta BF Gupta AK. Propofol anesthesia for craniotomy: a double-blind comparison of remifentanil alfentanil and fentanyl. J Neurosurg Anesthesiol Jan;12(1): Vender JS et al. Sedation analgesia ande neuromuscular blockade in sepsis: an evidence-based review. Critical Care Medicine (11):s Beers R et al. Remifentanil Update clinical science and utility. CNS Drugs (15): XIII Anexos: Bibliografia