Uso de Estimulação Neurológica Transcutânea (tens) no Tratamento da Dor Lombar Crônica

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1 Uso de Estimulação Neurológica Transcutânea (tens) no Tratamento da Dor Lombar Crônica 1

2 I Elaboração Final: II Autores: Dr Alexandre Pagnoncelli, Dr Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dra Claudia Regina de O. Cantanheda*, Dra Izabel Cristina Alves Mendonça*, Dr Jurimar Alonso*, Dr Luiz Henrique P. Furlan*, Dra Silvana M Bruschi Kelles*, Dr Valfredo da Mota Menezes*. Declaração de isenção de conflito de Interesses Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema Unimed. III Previsão de Revisão: / / IV Tema: Uso de Estimulação Neurológica Transcutânea (tens) no Tratamento da Dor Lombar Crônica V Especialidade Envolvida: Neurologia e Ortopedia VI Questão Clínica: Em pacientes com dor lombar crônica, o uso de "Estimulação Nervosa Elétrica Trans cutânea" (TENS), quando comparado com qualquer outra intervenção, melhora a sintomatologia dolorosa? Melhora a qualidade de vida? VII Enfoque: Tratamento * Membro da CTNMBE 2

3 VIII Introdução: Dor lombar crônica é definida como dor persistente, por mais de três meses e que aparece pelo menos em 50% dos dias 1, 2. Provoca grande impacto social e econômico por restrições nas atividades cotidianas e ocupacionais (3). Para sua condução e controle várias intervenções podem ser usadas incluindo drogas, cirurgia, exercícios, fisioterapia, mudança comportamental, etc., todos com o objetivo de reduzir ou eliminar a dor ou sua causa e restabelecer a capacidade física e laboral do indivíduo doente. Estimulação nervosa elétrica transcutânea (Transcutaneous electrical nerve stimulation-tens) é uma modalidade de terapêutica não invasiva. O nervo periférico é estimulado por intermédio de eletrodos colocados sobre a pele e auto- administrado pelo próprio paciente. Sua aplicação é baseada na Teoria do controle do portão (Gate Control Theory) 4,5 pela qual, o impulso doloroso para o cérebro seria bloqueado ou interrompido pela estimulação de fibras nervosas periféricas 4,5. Por essa teoria, o efeito da estimulação neurológica do Tens fecharia o portão, bloqueando a percepção dolorosas 4. Revisões sistemáticas e estudos randomizados mostraram que são mais efetivos que placebo para dores articulares do joelho, por Dor lombar crônica é definida como dor persistente, por mais de três meses e que aparece pelo menos em 50% dos dias 1,2. Provoca grande impacto social e econômico por restrições nas atividades cotidianas e ocupacionais (3). Para sua condução e controle várias intervenções podem ser usadas incluindo drogas, cirurgia, exercícios, fisioterapia, mudança comportamental, etc., todos com o objetivo de reduzir ou eliminar a dor ou sua causa e restabelecer a capacidade física e laboral do indivíduo doente. Estimulação nervosa elétrica transcutânea (Transcutaneous electrical nerve stimulation-tens) é uma modalidade de terapêutica não invasiva. O nervo periférico é estimulado por intermédio de eletrodos colocados sobre a pele e auto-administrado pelo próprio paciente. Sua aplicação é baseada na Teoria do controle do portão (Gate Control Theory) 4,5 pela qual, o impulso doloroso para o cérebro seria bloqueado ou interrompido pela estimulação de fibras nervosas periféricas 4,5. Por essa teoria, o efeito da estimulação neurológica do Tens fecharia o portão, bloqueando a 3

4 percepção dolorosas 4. Revisões sistemáticas e estudos randomizados mostraram que são mais efetivos que placebo para dores articulares do joelho, porém evidências científicas de sua efetividade para outras situações ainda é controversa e contraditória. IX Metodologia: Fonte de dados: PubMed, Cochrane Library 2006 Issue 4, Center for Reviews and Dissemination: NHS Economic Evaluation, Database (NHSEED) 2006, Inssue 4, Canadian Agency of Drugs and Technologies in Health (CADTH). Palavras-chaves: Chronic low back pain, Electric or electrical, Stimulation or Stimulations, TENS. Desenhos dos estudos buscados: Revisão Sistemática População incluída e excluída: Paciente adulto com dor lombar crônica de causa mecânica ou neurológica, sendo excluídas aquelas causadas por neoplasia, ou infecção. Resultados da busca bibliográfica: Três Revisões Sistemáticas e um Estudo de Avaliação de Tecnologia em Saúde preenchiam os critérios de inclusão. O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao paciente. Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - última atualização maio de Grau de Recomendação Nível de Evidência Tratamento/ Prevenção Etiologia Diagnóstico 4

5 Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade) homogeneidade) 1A de Ensaios Clínicos Controlados e de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Randomizados Diagnóstico de estudos nível 1B, em A 1B Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiança Estreito diferentes centros clínicos Coorte validada, com bom padrão de referência Critério Diagnóstico testado em um único centro clínico 1C Resultados Terapêuticos do tipo tudo ou nada Sensibilidade e Especificidade próximas de 100% 2A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 2 Coorte Exploratória com bom padrão de 2B Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade) Referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados B Observação de Resultados Terapêuticos 2C (outcomes research) Estudo Ecológico 3A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos Caso-Controle Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 3B 3B C 4 D 5 Seleção não consecutiva de casos, ou Estudo Caso-Controle padrão de referência aplicado de forma pouco consistente Relato de Casos (incluindo Coorte ou Estudo caso-controle; ou padrão de Caso-Controle de menor qualidade) referência pobre ou não independente Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) X Principais estudos encontrados: a) Reeve J, Corabian P. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (Tens)and Pain Management. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA); 1995.: O objetivo dessa revisão era o de avaliar a efetividade e o custo/efetividade do TENS em suas várias aplicações, para conhecer a utilização do TENS nos hospitais canadenses e como era feito o pagamento pelo seu uso no Canadá 5

6 A revisão analisou, não apenas o uso em dor crônica, mas em qualquer tipo de dor. Foram incluídos 55 estudos clínicos do uso em dor aguda, dor crônica e dor no trabalho do parto. Dois revisores independentes analisaram: característica dos participantes, intervenção, grupos de comparação e desfechos. Em relação à dor lombar crônica, foram incluídos quatro estudos considerados de boa qualidade. Desses, apenas um encontrou melhora sintomatológica com o uso de TENS. Os autores concluem que pela analise da literatura encontrada, as evidencias são equivocadas quanto à dor aguda e existem poucas evidências no tratamento da dor crônica b) A Khadilkar, S Milne, L Robinson, M Saginur, B Shea, P Tugwell, G Wells. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low bavk pain. Cochrane Database of Systematic Review 2005, Inssue 3 : O objetivo dessa revisão foi o de determinar a efetividade do uso de TENS no controle da dor lombar crônica. Apenas dois Ensaios clínicos randomizados.(175 pacientes) foram incluídos. Em um o TENS produz grande alívio da dor em relação ao placebo, entretanto, o outro não encontrou diferença significativa entre os grupos. Os autores concluem que existem limitadas e inconsistentes evidências suportando o uso de tens, como uma isolada intervenção no controle da dor lombar crônica. c) D Carroll, RA Moore, HJ McQuay, F Fairman, M Tramèr, G Leijon. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. Cochrane Database of systematic Reviews 2000, Inssue 4. O objetivo era o de avaliar o uso do TENS na dor crônica. Foram incluídos 19 estudos. O resultado da revisão foi inconclusivo, pois os estudos não forneciam importantes informações. Concluiriam os autores pela necessidade da realização de um grande e multicêntrico ensaio clínico. Não incluídos: 6

7 a) Maurits W. van Tulder, Bart koes, Antti Malmivaara. Outcome of noninvasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review. Eur Spine J. 2006;15:S64-S81 b) McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, morley S, De C Williams AC. Systematic review of outpatient services for chronic pain control. Center for Reviews and Dissemination: Database of Abstracts of Reviews of Effects 2006, Inssue 4 XI Discussão: Em nenhuma das revisões analisadas a estimulação nervosa elétrica transcutânea consegue consenso em relação ao alívio da dor lombar crônica, seja por seu benefício, seja pela falta do benefício. Pela análise das revisões, os ensaios incluídos eram, na maioria, de má qualidade metodológicas resultando na falta de conclusão por parte dos autores, assim como pela recomendação de que novos ensaios são necessários. XII Simulação de Custos: Pelos motivos apontados na discussão, a simulação de custo está também prejudicada. XIII Conclusões da Revisão: Com base nesses estudos, não existem evidências de que o uso do estimulador nervoso elétrico transcutâneo (TENS) diminua a sintomatologia dolorosa em pacientes com dor lombar crônica. XIV Recomendação final: A câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências não recomenda a incorporação desse dispositivo até que novos estudos avaliem a sua efetividade e sua segurança. XV Bibliografia: 7

8 1. Maher CG. Effective physical treatment for chronic low back pain. Orthopedic Clinics of North America 2004;35(1): Von Korff M, Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine 1996;21(24): Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Functional disability due to low-back pain. Arthritis Rheumatism 1987;30: Melzack R, Wall PD. Pain Mechanisms: a new theory Science 1965;150: Melzack R From the gate to the neuromatrix. Pain 1999;6(Suppl): ls of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em URL: Contatos com: Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências Viviam Siqueira Goor Fone: (11) viviam@cfd.unimed.com.br 8