ALTERAÇÕES TORÁCICAS CORREÇÕES CIRÚRGICAS

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1 Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde ALTERAÇÕES TORÁCICAS CORREÇÕES CIRÚRGICAS Prof. Dr. Luzimar Teixeira 1. Técnica cirúrgica corrige não só a região anterior do pectus, mas também a conformidade das costelas. Os pectus são deformidades da parede do tórax e ocorrem devido ao crescimento anormal das cartilagens das costelas, que empurram o osso esterno para fora (carinatum), para dentro (excavatum) ou em ambas as direções (mixto). Todas as técnicas cirúrgicas utilizadas até 2002 para a correção dos diversos tipos de pectus somente corrigiam as cartilagens das costelas e o osso esterno, sem no entanto corrigir as costelas (ossos). Não é difícil imaginar que as pessoas portadoras de pectus, além de apresentarem um defeito nas cartilagens das costelas, também, geralmente, apresentam um defeito em suas costelas (osso), que se apresentam com angulação diferente das normais. Portanto, se durante a cirurgia do pectus o cirurgião fizer somente a correção (corte e/ou retirada) das cartilagens defeituosas e do osso esterno, sem corrigir as costelas (osso), ocorrerá que o resultado estético e funcional não será tão satisfatório. 2. Medidas antropométricas realizadas no pré-operatório facilitam a cirurgia do pectus. Cada pessoa apresenta um tipo de pectus que, embora parecido, apresenta-se completamente diferente dos demais. Essa conclusão pode ser facilmente verificada na medição dos diversos ângulos de cada deformidade, mostrados a seguir. A imagem mostra o tórax de uma criança com marcações antropométricas.

2 As imagens mostram pré e pós-operatórios de pacientes operados pelo dr Malucelli. A imagem 31 é um caso de Pectus Carinatum, onde a imagem inferior foi produzida logo após a cirurgia. A imagem 32 também demonstra um caso de Pectus Carinatum sendo que a imagem inferior foi produzida 12 meses após a cirurgia. A imagem 33 apresenta um Pectus excavatum sendo que a imagem superior mostra o pré-operatório onde são realizadas as marcações antropométricas e a imagem inferior o pós-operatório de 30 dias. Portanto, é recomendável que, antes da realização de uma cirurgia para corrigir um pectus, o cirurgião realize algumas medições antropométricas na tomografia do tórax e também no corpo da pessoa. Dessa maneira se obtém os comprimentos e angulações do pectus de cada pessoa, possibilitando que seja programada uma correção cirúrgica mais precisa, levando à obtenção de resultados melhores. 3. Tipo de cirurgia depende do local e formato do pectus. Como já foi dito, cada pessoa apresenta um pectus completamente diferente dos demais. Até recentemente, para a correção cirúrgica dos pectus, era utilizada praticamente uma única técnica cirúrgica, o que limitava a atuação do cirurgião. Cada paciente deve ser operado de maneira específica, utilizando uma técnica específica ou a associação de várias delas. Isso deve ser pré-determinado entre o cirurgião e o paciente, e dependerá de que resultados a pessoa espera obter após a cirurgia, bem como do local em que o pectus se apresenta, as angulações do defeito e, também, se existem ou não sintomas associados (cardíaco, pulmonar, coluna, síndromes, etc). Para a correção do pectus podem ser realizadas cirurgias conhecidas como: 1) Cirurgia aberta diversas técnicas para correção dos pectus 2) Cirurgia minimamente invasiva técnica de Nuss para correção do pectus excavatum 4. Uso de barra retroesternal garante resultados duradouros na cirurgia do pectus excavatum.

3 As pessoas que apresentam o tipo de pectus excavatum, na maioria das vezes apresentam o seu coração desviado para o lado esquerdo. Devido a isso, fica visível em tomografias /ou radiografias a existência de um vazio (cavidade) atrás do osso esterno. Quando o cirurgião realiza a correção da parede torácica desses pectus, o espaço vazio (cavidade) continua presente e, com o passar dos anos, pode ocorrer que o pectus excavatum volte a se formar em algum grau.... Tomografia computadorizada de um pectus excavatum, onde é possível visualizar o coração deslocado pela deformidade. Tomografia computadorizada de um pectus excavatum, onde é possível visualizar o coração deslocado pela deformidade.... Tomografia computadorizada de um pectus excavatum, onde é possível visualizar o coração deslocado pela deformidade.

4 Paciente portador de pectus excavatum, com imagens de pré e pós-operatório e radiografia frontal do tórax onde é possível visualizar barra de Nuss. Para evitar que isso ocorra, recomenda-se, há mais de 10 anos, que seja colocada uma barra cirúrgica (órtese) atrás do osso esterno, fixada a cada lado em uma costela. Essa barra é colocada em região superficial (fora do tórax) e fica posicionada logo abaixo da região muscular do tórax (não fica visível na pele). Essa barra (a exemplo de outros materiais cirúrgicos utilizados em ortopedia) não precisará ser retirada após a sua colocação. Porém, se esse for o desejo do paciente, a barra pode ser retirada de 1,5 a 2 anos após a cirurgia, período em que não deve mais haver risco de o pectus excavatum voltar a se formar. Obs: essas barras têm seu formato inicialmente reto. Durante o ato operatório, o cirurgião (utilizando materiais adequados) dobra essa barra conforme a necessidade de cada pessoa. Para isso, ele utiliza como base as medidas do pectus que cada pessoa apresenta, e que foram realizadas no pré-operatório. Paciente portador de pectus excavatum, com imagens de pré e pós-operatório e radiografia frontal do tórax onde é possível visualizar barra de Nuss. A ilustração apresenta a visualização de um tórax seccionado com 90º em relação a coluna. Podemos visualizar nesta imagem uma das técnicas possíveis para correção de pectus excavatum, utilizando a barra de Nuss, que é inserida na parte anterior ao osso esterno e, após inversão da mesma, empurra os ossos e as cartilagens para frente corrigindo as deformidades. 5. Cirurgia minimamente invasiva (Nuss) para tratamento do pectus excavatum.

5 Pessoas que apresentam um tipo bem específico de pectus excavatum podem ser tratadas através de uma técnica cirúrgica chamada de minimamente invasiva - desenvolvida pelo Dr. Nuss. Essa técnica não deve ser utilizada em todos os tipos de pectus, sob o risco de não se obterem resultados estéticos e funcionais satisfatórios. O paciente ideal é aquele portador de um pectus excavatum localizado, simétrico, sem elevação dos rebordos costais e que, preferencialmente, tenham idade entre 9 e 16 anos. Fotografia de paciente portador de pectus excavatum. Fotografia de paciente portador de pectus excavatum.

6 A ilustração apresenta a visualização de um tórax seccionado com 90º em relação a coluna. Podemos visualizar nesta imagem uma das técnicas possíveis para correção de pectus excavatum, utilizando a barra de Nuss, que é inserida na parte anterior ao osso esterno e, após inversão da mesma, empurra os ossos e as cartilagens para frente corrigindo as deformidades. Paciente portador de pectus excavatum, com imagens de pré e pós-operatório e radiografia frontal do tórax onde é possível visualizar barra de Nuss. A cirurgia é realizada em centro cirúrgico, sob anestesia geral, através de um corte (incisões) em cada lado do tórax, com aproximadamente 3 centímetros, além de um corte adicional de 1 centímetro. 6. Uso de compressor externo do tórax raramente é a solução para o pectus. As pessoas que apresentam pectus de grau mínimo e localizado podem raramente ser tratadas com uso de compressores externos do tórax. Esses materiais são chamados de órteses de compressão externa. Devem ser fabricados especialmente para cada pessoa. A pessoa deve usar esse compressor o dia todo, só podendo retirá-lo quando for tomar banho. Geralmente há necessidade de uso por 2 anos consecutivos ou mais. Durante esse período, o paciente deverá retornar ao consultório médico (a cada 1 ou 2 meses) para que o cirurgião vá ajustando as borboletas (veja na foto) para aumentar gradativamente a compressão feita pela órtese, até que o tórax atinja a medida recomendada.

7 órtese de compressão externa Vantagens: se não houver melhora com esse método, a pessoa poderá ser submetida a um tratamento cirúrgico, posteriormente. Desvantagens: o nosso tórax não é um órgão estático (que permanece inerte), pois estamos respirando a um ritmo de aproximadamente 16 vezes por minuto. Não é difícil imaginar, então, que as pessoas sentirão dificuldades em suportar o seu tórax sendo comprimido (pela órtese) durante o dia todo ao longo de 2 anos. Além disso, o compressor, por mais macio que seja, normalmente irá machucar (macerações) a pele, formando manchas e/ou feridas e/ou úlceras. 7. Pesquisas científicas trazem avanços na cirurgia do pectus. Especialmente na última década houve, no mundo todo, grande aumento na procura para o tratamento cirúrgico dos diversos tipos de pectus. Graças a isso, houve uma maior necessidade da comunidade médica científica em buscar o aperfeiçoamento das técnicas e dos equipamentos cirúrgicos. Essas inovações cirúrgicas são debatidas em congressos nacionais e internacionais que apresentam discussões teóricas e práticas (em centro cirúrgico) tais como: - Manter o pericôndrio das cartilagens faz com que haja reconstituição parcial das cartilagens anteriormente retiradas. - Novas técnicas de analgesia proporcionam pós-operatório mais tranqüilo e com menor incidência de dor. - Instrumentos especialmente desenvolvidos para a cirurgia do pectus auxiliam na obtenção de melhores resultados estéticos. - Desenvolvimento de barras cirúrgicas desenhadas para a correção dos pectus excavatum. - Uso de cirurgia minimamente invasiva no pectus. - Outras.

8 8. Diferenças no tratamento do pectus, na presença de síndromes ou doenças associadas. A pessoa pode, além de apresentar um pectus, também ser portadora de outras doenças como: defeitos na coluna (pode ocorrer em 26% dos casos), síndromes e miopatias (18,4%), associação com doenças cardíacas congênitas (0,2 a 1,5%), alterações das mamas, síndrome de Poland, alterações nos músculos, alterações na(s) mama(s), doenças genéticas, etc. Devido a essas associações, a pessoa pode apresentar alguns sintomas como: dor torácica, falta de ar (dispnéia), palpitações (arritmias cardíacas), etc. As pessoas portadoras do pectus carinatum podem, com o passar dos anos, apresentar deformidades na coluna. Isso ocorre porque a pessoa, com o intuito de esconder o seu pectus, geralmente adota uma postura curvada para frente (cifose). Essa postura, com o passar dos anos, poderá gerar lesões irreversíveis na coluna torácica (cifose, artrose, artrodese, etc). Portanto, torna-se extremamente importante que o cirurgião torácico solicite diversos exames pré-operatórios para excluir tais doenças. Se nesses exames for comprovada a presença de outras doenças além do pectus, outros cirurgiões (cirurgião cardíaco, cirurgião plástico, ortopedista de coluna, geneticista, etc) serão necessários. 9. Diminuição das medidas do abdômen (cintura) durante a cirurgia do pectus. Existem mulheres que possuem o desejo de fazer algum tipo de correção em seus seios (plástica de mamas ou colocação de próteses de silicone, etc), procedimento que pode ser feito durante a cirurgia do pectus ou em um segundo momento. A decisão sobre a realização ou não dessa correção deve ser feita na avaliação pré-operatória, em conjunto com a paciente. Se esse for o desejo da pessoa, essa cirurgia será realizada por um cirurgião plástico da equipe. Algumas mulheres portadoras de pectus (devido à conformação de seu tórax) podem apresentar seus seios voltados para o meio do tórax (inclinados para dentro no pectus excavatum) ou voltados para fora do tórax (inclinados para fora no pectus carinatum). Geralmente esses defeitos são corrigidos no momento em que é feita a cirurgia para corrigir o pectus. Entretanto, em alguns casos, é necessária a intervenção de um cirurgião plástico da equipe, desde que essa intervenção tenha sido previamente combinada.

9 Fotografia de paciente portador de pectus mixto. 10. Correção dos seios em mulheres portadoras de pectus. Existem mulheres que possuem o desejo de fazer algum tipo de correção em seus seios (plástica de mamas ou colocação de próteses de silicone, etc), procedimento que pode ser feito durante a cirurgia do pectus ou em um segundo momento. A decisão sobre a realização ou não dessa correção deve ser feita na avaliação pré-operatória, em conjunto com a paciente. Se esse for o desejo da pessoa, essa cirurgia será realizada por um cirurgião plástico da equipe. Algumas mulheres portadoras de pectus (devido à conformação de seu tórax) podem apresentar seus seios voltados para o meio do tórax (inclinados para dentro no pectus excavatum) ou voltados para fora do tórax (inclinados para fora no pectus carinatum). Geralmente esses defeitos são corrigidos no momento em que é feita a cirurgia para corrigir o pectus. Entretanto, em alguns casos, é necessária a intervenção de um cirurgião plástico da equipe, desde que essa intervenção tenha sido previamente combinada. 11. A importância da escolha do profissional para a cirurgia do pectus. O nosso tórax é composto por ossos (costelas, esterno), cartilagens (das costelas), músculos, artéria, veias, linfáticos, e no seu interior estão o coração, os pulmões e outros órgãos vitais. O tórax é uma estrutura dinâmica, que se movimenta 14 a 16 vezes por minuto durante a nossa respiração. Não podemos esquecer que cada ser humano possui aproximadamente 30 a 40% de pequenas variações anatômicas no posicionamento e formato de seus órgãos. No passado, as cirurgias para a correção do pectus eram realizadas por médicos de diversas especialidades, como: cirurgiões gerais, ortopedistas, cirurgiões pediátricos, etc. Com o passar dos anos, houve grande avanço no conhecimento médico e no instrumental cirúrgico, o que gerou a necessidade de maior especialização do profissional de medicina.

10 Devido a isso, surgiu um especialista médico para o tratamento das doenças do tórax - o Cirurgião Torácico.