Capítulo 9. Dor Torácica. Capítulo 9. Dor Torácica 1. OBJETIVOS
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- Carolina Sonia Caires Camelo
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1 Capítulo 9 Dor Torácica 1. OBJETIVOS No final desta unidade modular, os formandos deverão ser capazes de: Listar e descrever os sinais e sintomas de dor torácica. Listar e descrever os principais tipos e causas de dor torácica. Listar e descrever a nomenclatura CHAMU incluída no exame da vítima no contexto de dor torácica. Descrever a importância da avaliação e caracterização de ambos os pulsos periféricos. Listar e descrever a relação ventilação/dor torácica. Listar e descrever a atuação protocolada para este tipo de situação. 1
2 2. INTRODUÇÃO As emergências cardiovasculares são uma das grandes causas de mortalidade e morbilidade da sociedade moderna, que cada vez mais adquire hábitos que levam à deterioração do tecido vascular. Entre estes hábitos encontram-se com mais frequência uma alimentação cada vez mais de menor qualidade, recurso à fast-food e a falta da prática de desporto associado a um modo de vida mais stressante. Dentro das diversas ocorrências que compõem as emergências cardiovasculares, as chamadas de socorro para situações de dor torácica estão entre as mais frequentes. No entanto, é necessário entender que por si só, este tipo de sintoma não é indicador de uma situação cardiovascular, sendo necessária uma avaliação cuidada da vítima. 3. A DOR TORÁCICA A dor torácica é um dos sintomas que merece maior respeito no domínio da medicina pois traduz muitas vezes uma situação de elevada gravidade. Sabendo que é no tórax que se alojam órgãos tão nobres como o coração e pulmões uma dor localizada a esta região nunca é de desvalorizar. Para mais facilmente se estudar a dor torácica vamos separá-la em dois grupos: Dor torácica de origem cardíaca. Dor torácica de origem não cardíaca DOR TORÁCICA DE ORIGEM CARDÍACA O coração, como já referido anteriormente, constitui um órgão vital para a sobrevivência do indivíduo, pois funciona como uma bomba que permite impelir o sangue pelos vasos de forma a fornecer o oxigénio e alimentos a todas as células do organismo e remover destas todos os produtos que poderiam tornar-se tóxicos. Uma dor cardíaca representa uma situação em que o miocárdio não está a receber a quantidade de oxigénio suficiente para as suas necessidades do momento. Normalmente esta situação está associada, por um lado, ao aumento da necessidade de oxigénio (exemplo: um esforço, uma emoção, etc.), por outro, à diminuição do aporte de sangue ao miocárdio. Esta última, a diminuição do aporte de oxigénio, deve-se normalmente a uma doença chamada Aterosclerose. A Aterosclerose é uma das principais causas do desequilíbrio entre as necessidades de oxigénio e o seu fornecimento, uma vez que representa uma alteração das artérias, própria do envelhecimento e consiste numa progressiva deposição de placas de gordura e outras substâncias no interior da artéria, que se desenvolve ao longo de anos (Fig. 9.1). Esta deposição de placas de gordura e outras substâncias, faz com que: O diâmetro das artérias vá diminuindo gradualmente. As paredes das artérias percam a sua elasticidade, tornando-se duras e rijas. 2
3 Fig.9.1. Processo de formação de uma placa de ateroma numa artéria. Estes dois fatores em conjunto conduzem a: Uma diminuição do volume de sangue, ou seja com a diminuição do diâmetro interno da artéria o sangue sofre uma obstrução. Um aumento da pressão no interior das artérias, ou seja a mesma quantidade de sangue passa por um diâmetro mais pequeno. Aorta Veia Cava Superior Artéria Pulmonar Veia Pulmonar Auricula Esquerda Válvula Mitral Auricula Direita Ventriculo Direito Ventriculo Esquerdo Válvula Trucuspida Fig.9.2. Anatomia do coração. Assim, quando este mecanismo ocorre nas coronárias (artérias que irrigam o coração), estamos perante uma situação de dor torácica de origem cardíaca que representa uma situação com uma elevada gravidade. A dor torácica de origem cardíaca tem na sua origem duas entidades clínicas: Angina de Peito; Enfarte do Agudo do Miocárdio. 3
4 ANGINA DE PEITO Esta situação ocorre quando o diâmetro da coronária diminui pela deposição de placas de gordura, provocando uma redução do aporte de oxigénio ás células do miocárdio a jusante dessa obstrução. Assim e sempre que aumentem as necessidades de oxigénio por parte das células cardíacas inicia-se um quadro de dor pois existe um impedimento a irrigação sanguínea. Normalmente este aumento da necessidade surge associado a um esforço físico, emoção, ansiedade, etc. As alterações vasculares podem ter origem em inflamações/infeções, fatores externos à circulação coronária, obstrução mecânica progressiva, etc. Os sinais e sintomas que a vítima possa apresentar, são na maioria dos casos semelhantes à situação do Enfarte Agudo do Miocárdio Sinais e Sintomas Dor no peito: De localização retroesternal (ou Pré-cordial), descrita como uma sensação de aperto, peso, opressão ou facada. A dor mantém-se constante, ou seja não altera de intensidade com a inspiração/expiração, ou com a posição adotada pelo indivíduo. A dor pode irradiar para o ombro, braço e mão esquerda, pescoço e mandíbula, dorso e região abdominal. A dor pode ainda ser acompanhada de adormecimento na extremidade do membro superior afetado. Normalmente tem origem após um esforço físico ou uma emoção mas pode também dever-se ao contacto com frio intenso, surgir na sequência de uma refeição pesada ou associado ao consumo de tabaco. Como esta dor surge após um aumento súbito da necessidade de oxigénio por parte do coração, frequentemente acontece que se retirarmos esse fator desencadeante a dor rapidamente alivia. Isto faz com que normalmente esta dor seja de curta duração e não ultrapasse os dois a três minutos. Para fazer face a esta situação, as vítimas de angina e porque nunca sabem quando vão ter o próximo episódio de dor encontram-se medicados com Nitroglicerina. A nitroglicerina provoca uma dilatação do diâmetro das coronárias facilitando a passagem do sangue nas mesmas. Este medicamento apresenta-se normalmente sob a forma de comprimidos que se colocam debaixo da língua quando a dor se inicia, provocando na maioria dos casos, um alívio imediato ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO Enquanto na Angina de Peito apenas há sofrimento das células do coração por falta de oxigénio, no Enfarte agudo do Miocárdio existe já morte de células do miocárdio (Fig. 9.3). Normalmente o aparecimento desta situação deve-se a uma obstrução total ou quase total da coronária e não apenas a uma diminuição do seu lúmen. 4
5 Zona de necrose Fig.9.3. Zona de necrose resultante do Enfarte Agudo do Miocárdio Sinais e Sintomas Dor torácica Localização retroesternal (ou Pré-cordial) Pode irradiar para: - Membro superior esquerdo e por vezes o direito - Dorso - Pescoço - Mandíbula - Epigastro Pode ser descrita como: - Peso - Facada - Opressão - Aperto - Moderada a intensa A dor mantém-se constante, ou seja não altera de intensidade com a inspiração/expiração, ou com a posição adotada pelo indivíduo. A sua duração é mais prolongada do que a dor da Angina. Pode não ter fator desencadeante surgindo por vezes durante o sono. Raramente alivia com a suspensão do fator desencadeante. A dor do Enfarte Agudo do Miocárdio raramente alivia com a administração de nitroglicerina 5
6 Sendo a dor o principal sintoma, pode no entanto vir acompanhado de: Ansiedade; Sensação de medo, apreensão. - A sensação de morte evidente origina uma grande ansiedade na vítima. Em geral, a sua expressão facial reflete este facto; Arritmias; Hipotensão; Dificuldade respiratória, que pode mesmo chegar ao Edema Agudo do Pulmão, uma vez que perante uma lesão do coração em que este fique incapacitado do seu efeito de bomba, vai haver uma acumulação de líquidos a montante deste, provocando um encharcamento dos alvéolos pulmonares; Palidez; Sudorese; Perda da consciência - Pode ocorrer no início ou no final do Enfarte do Miocárdio; Náuseas e vómitos - Acompanham este quadro clínico com frequência e por vezes são os primeiros sinais a surgir, mesmo antes do aparecimento da dor; Pulso rápido e fino; Mau estar torácico não definido. Localização e Irradiação da dor de origem cardíaca Dor que abrange ambos os hemitóraxes Dor de localização retroesternal, subesternal com incidência no MSE Dor na região da mandíbula e pescoço e região retroesternal Dor no epigastro Dor abrange a mandíbula, pescoço, região retroesternal e os membros superiores com maior incidência no lado esquerdo Dor com incidência na mandíbula e pescoço, sendo referida como um nó na garganta Dor que abrange ambos os membros superiores, com maior incidência no MSE Mau estar torácico não definido 6
7 Os sinais e sintomas podem surgir de variadas formas, podendo aparecer somente um ou outro e em alguns casos vários em conjunto. A dor é o principal sintoma, mas existem casos em que a mesma não é referida, o que dificulta a identificação da situação. Assim, não deve ser desvalorizada qualquer queixa que a vítima venha a apresentar. Quadro Resumo: Dor torácica de origem cardíaca ANGINA DE PEITO ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO Retroesternal, contínua na intensidade DOR Retroesternal, contínua na intensidade Membro superior esquerdo, dorso, Membro superior esquerdo, dorso, pescoço e IRRADIAÇÃO pescoço e mandíbula, abdómen mandíbula, abdómen Ligeiro desconforto até à opressão intensa INTENSIDADE Habitualmente é muito intensa Normalmente cerca de dois ou três minutos DURAÇÃO Pode chegar a durar horas Esforço físico, emoções, frio intenso, FATORES etc. DESENCADEANTES Pode não ter fator desencadeante Nitroglicerina e/ou remover o fator Pode não aliviar, mesmo com FATORES DE ALIVIO desencadeante nitroglicerina ATUAÇÃO Manter uma atitude calma e segura; Abordar a vítima segundo a metodologia ABCDE; Manter um ambiente calmo para vítima; Evitar que a vítima faça qualquer esforço; Posicionar a vítima na posição mais confortável; Administrar oxigénio por máscara: o Garantir oximetria 95% (Se grávida 97%; Se DPOC 88% - 92%) o Se vítima com dor: 10 L/min; o Se vítima sem dor e sem dispneia: 3 L/min. Avaliar e caracterizar a dor; Manter a temperatura corporal; Não dar nada a beber/comer; Verificar e registar os sinais vitais - ter especial atenção às características da respiração, da pressão arterial e do pulso; Prosseguir a avaliação da vítima, dando especial atenção à recolha do máximo de informação (CHAMU); 7
8 3.2. DOR TORÁCICA DE ORIGEM NÃO CARDÍACA A dor torácica quando de origem não cardíaca normalmente representa, uma situação de menor gravidade. No entanto existem situações de gravidade implicando em alguns casos risco de vida para a vítima. Não nos podemos esquecer que no tórax existem estruturas musculares esqueléticas bem como nesta cavidade estão contidos os pulmões, grandes vasos e o coração. Deste modo, a origem da dor pode estar relacionada com estas estruturas. Assim, a dor torácica de origem não cardíaca pode ser originada por: Esforço físico; Traumatismos na região do tórax; Infeções pulmonares; Lesões musculares; Ansiedade; Dissecção da aorta; Pneumotórax espontâneo; Embolia pulmonar, etc. Dentro das diferentes causas da dor torácica de origem não cardíaca, existem algumas situações que são de difícil identificação mas que merecem mais atenção, pois o perigo de morte é eminente. Entre elas destacam-se a: Disseção da aorta. Pneumotórax espontâneo DISSEÇÃO DA AORTA A disseção da aorta é uma situação clínica em que a parede da artéria aorta rasga longitudinalmente na sua face interna provocando uma acumulação do sangue no seu interior. Forma-se como que uma bolsa dentro da parede da artéria para onde é impelido o sangue, não ocorrendo saída de sangue para fora da artéria mas sim uma acumulação dentro da sua parede o que, após algum tempo, provoca uma verdadeira obstrução à sua passagem. Esta situação tanto pode ocorrer a nível torácico como abdominal. 8
9 Fig.9.4. Aspeto da dissecção de uma aorta Sinais e Sintomas A sintomatologia duma situação destas é análoga a qualquer situação em que ocorre obstrução à passagem de sangue. Assim temos: DOR. o Dor local. A compressão provocada pelo sangue dentro da parede da artéria provoca dor. Dependendo do local de dissecção e se esta impedir a passagem de sangue para as coronárias a dor pode ser confundida com um Enfarte do Miocárdio. o Dor nas extremidades. A dor nas extremidades surge na sequência da irrigação diminuída e por falta de oxigénio nos locais irrigados pelos vasos afetados. Cianose, mais acentuada nas extremidades dos membros. Pele pálida e húmida. Agitação e ansiedade, muitas vezes provocada pela dor retro-esternal e pelo Edema Pulmonar que se vai progressivamente instalando. Estas situações fazem-se normalmente acompanhar de sensação de morte iminente o que justifica a ansiedade. Dificuldade respiratória, provocada pela dor e deficiente bombagem do sangue no interior dos pulmões por obstrução à saída do sangue do coração. Em situações mais arrastadas ou mais graves pode surgir sonolência, inconsciência e choque, resultante da má oxigenação dos órgãos nobres Atuação A atuação neste tipo de situação visa sobretudo promover uma boa oxigenação das extremidades e órgãos nobres feita através do enriquecimento do pouco sangue que se mantém em circulação. É absolutamente necessário identificar esta doença, pois como vimos pode facilmente ser confundida com uma situação de Enfarte Agudo do Miocárdio e até mesmo de Edema Agudo do Pulmão. 9
10 No atendimento à vítima deve: Manter uma atitude calma e segura; Abordar a vítima segundo a metodologia ABCDE; Colocar o doente numa posição confortável; Administrar oxigénio por máscara: o Garantir oximetria 95% (Se grávida 97%; Se DPOC 88% - 92%); o Se choque: 10 L/min; Verificar e registar os sinais vitais. Aqui deve avaliar o pulso em todos os membros. Muitas vezes pela diferença da frequência e amplitude do pulso nos quatro membros e baseado nos conceitos da Anatomo-fisiologia é possível fundamentar a suspeita desta situação (a diferença entre pulsos poderá traduzir uma alteração de um vaso que irriga o membro no qual detetamos a alteração do pulso); Prosseguir com o Exame da Vítima, dando especial atenção à recolha do máximo de informação (CHAMU), sobretudo para tentar evitar a eventual confusão com uma situação de Enfarte Agudo do Miocárdio; Não permitir a ingestão de alimentos ou líquidos; Manter a temperatura corporal; Prevenir o choque; Transporte calmo com vigilância dos Sinais Vitais, mantendo os cuidados prestados PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO O termo pneumotórax é utilizado para definir a situação clínica em que existe ar dentro da cavidade pleural, ou seja, existe ar entre as duas pleuras, espaço este onde apenas deveria existir o líquido pleural. À medida que a quantidade de ar dentro da pleura aumenta, a pressão sobre o pulmão aumenta também, acabando por provocar o colapso deste. Esta situação ocorre espontaneamente e sem existir um mecanismo traumático quando uma determinada área do pulmão, por esta estar fragilizada, rompe deixando o ar passar para a cavidade pleural. Normalmente este tipo de situações surge após um esforço físico, tosse ou espirro, existindo uma maior ocorrência caso exista história de infeção pulmonar, é fumador alto e magro Sinais e Sintomas Dor intensa tipo pontada ou facada, localizada no tórax e sem irradiação; Respiração superficial; Pulso rápido; Pele pálida com cianose das extremidades. 10
11 Atuação Manter uma atitude calma e segura; Abordar a vítima segundo a metodologia ABCDE; Colocar o doente numa posição confortável e mais tolerada pela vítima - posição semi-sentada; Administrar oxigénio por máscara: o Garantir oximetria 95% (Se grávida 97%; Se DPOC 88% - 92%); o Se choque: 10 L/min; Verificar e registar os sinais vitais nomeadamente no que se refere aos parâmetros da ventilação; Prosseguir com o Exame da Vítima, dando especial atenção à recolha do máximo de informação (CHAMU), na tentativa de perceber como se instalou a situação. Não esquecer os grupos de risco: indivíduos altos e magros, fumadores, com infeção pulmonar e que iniciam subitamente dor no tórax e dispneia após acesso de tosse, espirro ou inspiração profunda; Não permitir a ingestão de alimentos ou líquidos; Manter a temperatura corporal; Prevenir o choque; Transporte calmo com vigilância dos parâmetros vitais. 11
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