CASO CLÍNICO. Identificação: Mulher, 48 anos, branca, casada, do lar, natural e residente de Italva. Queixa Principal: falta de ar e dor no peito

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Álvaro Alvim Orientador: Drª Mirelle Defanti Relatora: Drª

1 Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica- 10/04/2017 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Drª Mirelle Defanti Relatora: Drª Julia Marcelino Terra R2 Debatedora: Drª Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa R1

2 CASO CLÍNICO Identificação: Mulher, 48 anos, branca, casada, do lar, natural e residente de Italva. Queixa Principal: falta de ar e dor no peito HDA: Há 5 meses vem apresentando episódios de dispneia aos grandes esforços, durante caminhadas e afazeres do lar, limitando suas atividades habituais. Há 4 meses também relata dor precordial em aperto, sem irradiações, associada à tontura e palidez durante o esforço que cessavam com o repouso. Nega síncope e emagrecimento durante esse período. Foi internada recentemente no Hospital Dr. Beda para investigação dos sintomas que se tornaram recorrentes. Doenças associadas: Hipertensa há 5 anos. Relata hepatite na infância (não sabe relatar qual mas nega ter sido hepatite C). Tetralogia de Fallot corrigida na infância.

3 CASO CLÍNICO Medicamentos:Losartan 100mg/dia; História social: Etilismo social. Cirurgias: Cirurgia cardíaca para correção de alterações estruturais decorrentes da Tetralogia de Fallot, aos 5 anos. Retirada das trompas após a última gestação devido à contraindicação pelo cardiologista de uma nova gestação, relata PCR como complicação da anestesia nesse procedimento. Histerectomia há 16 anos por miomatose. Retirada de nódulo da mama há 4 anos. Coronariografia em 2012 durante investigação de dor torácica. Hemotransfusão: 1x após a cirurgia na infância História social: Boas condições de moradia e bom nível socioeconômico. Praticava caminhadas de aproximadamente 50 min e ultimamente encontra-se sedentária devido à dispneia.

4 CASO CLÍNICO - EXAME FÍSICO: H. Fisiológica: Menarca aos 11 anos (ciclos regulares). Nunca usou ACO. G:2 P:2 A:0 (partos normais) História familiar:mãe, avó paterna e materna falecidas por infarto do miocárdio. Avô paterno por CA de laringe. Exame físico: Bom estado geral, normocorada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica em ar ambiente, afebril. ACV: RCR 2t BNF com sopro sistólico médio esternal ++/4 PA: 140x80 mmhg FC: 77 bpm AR: MV + diminuído em bases. Sat.: 98% Abdome: flácido e indolor à palpação. Peristalse presente, Traube timpânico. Ausência de visceromegalias. Fígado palpável à 4 cm do RCD. MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulsos presentes e simétricos

5 EXAMES DA ADMISSÃO Radiografia de Tórax: CAT de 2012 sem coronariopatia.

6 Hipóteses diagnósticas / conduta

7 Discussão clínica Dispneia + dor precordial relacionadas ao esforço Tontura e palidez Tetralogia de Fallot corrigida na infância Mãe e avós falecidas de IAM Sopro sistólico médio esternal ++/4 Sinais de congestão, síncope e emagrecimento

8 Discussão clínica DISPNEIA: experiência subjetiva de desconforto respiratório Crônica: quatro a oito semanas. CARDÍACAS Doença isquêmica vcardiomiopatias Doença Valvular Arritmias BNP? PULMONARES Embolia v Pneumotórax Pneumonia/ pleurite Asma/ DPOC Hipertensão pulmonar

9 Discussão clínica DOR PRECORDIAL Típica x atípica Importância do diagnóstico diferencial Cardiovascular Cardiovascular Pulmonares Outras isquêmicas Não isquêmicas Angina estável Angina instável IAM Dissecção de aorta Pericardite aguda Valvopatias Cardiomiopatias Arritmias Embolia Pneumotórax Pneumonia Pleurite Asma/DPOC Hipertensão Pulmonar DRGE Costocondrite Fratura de costela Herpes Zóster Dístúrbios de ansiedade

10 Discussão clínica CAUSAS DE DISPNEIA E DOR PRECORDIAL INDUZIDAS PELO ESFORÇO CARDÍACAS ISQUÊMICA ISQUÊMICA Angina estável Angina instável estável vangina IAMinstável IAM v NÃO ISQUÊMICA Insuficiência Cardíaca Cardiomiopatia hipertrófica Cardiomiopatia restritiva Valvopatias Arritmias v PULMONARES Asma DPOC Doenças pulmonares restritivas Hipertensão pulmonar

11 Discussão clínica TETRALOGIA DE FALLOT

12 Discussão clínica COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA CORREÇÃO CIRÚRGICA DA TETRALOGIA DE FALLOT Regurgitação pulmonar Obstrução residual do trato de saída de VD Hipertrofia e disfunção de VD Dilatação da raiz da aorta Arritmias

13 Discussão clínica Dispneia Dor precordial Tontura Palidez Sopro sistólico médio esternal Correção cirúrgica da Tetralogia de Fallot v SÍNDROME DISPNEICA E PRECORDIALGIA DE ORIGEM CARDÍACA

14 Hipótese Diagnóstica VALVOPATIAS ESTENOSE PULMONAR Conceito: obstrução do trato de saída do VD devido a hipertrofia muscular em região subvalvar Diagnóstico: Quadro clínico + Ecocardiograma Desfavorável: ausência de hipertrofia e insuficiência de VD (sem sinais de congestão sistêmica)

15 Hipótese Diagnóstica ARRITMIAS Conceito: podem permanecer assintomáticas por anos, levam a dispneia, dor precordial, episódios de síncope e pré-síncope Complicação crônica da correção cirúrgica da T4F Diagnóstico: Holter de 24h, estudo eletrofisiológico Desfavorável: não explica o sopro cardíaco

16 Hipótese Diagnóstica HIPERTENSÃO PULMONAR Conceito: repouso pressão arterial pulmonar média 25mmHg em Dor precordial e dispneia aos esforços Desfavorável: ausência de hiperfonese de P2, hipertrofia de VD e aumento do tronco da artéria pulmonar

17 Hipótese Diagnóstica ANGINA ESTÁVEL Conceito: Dor precordial típica provocada por esforço, história familiar positiva Diagnóstico: Quadro clínico + Exames complementares nãoinvasivos e invasivos Desfavorável: CAT de 2012 sem coronariopatia Síndrome X cardíaca: episódios anginosos prolongados, devido a doença microvascular difusa com CAT normal

18 Condução do caso 1. ECG: Sinais de hipertrofia de VD, eixo desviado para direita? 2. Holter de 24h: arritmias? 3. Ecocardiograma: obstrução do fluxo da artéria pulmonar? VD aumentado? 4. CardioRM: padrão-ouro para avaliar função de VD, insuficiência de VD?

19 Seguimento do caso

20 EVOLUÇÃO -Em 2012: Paciente foi investigada para doença coronariana devido à dor torácica e picos hipertensivos. Foram realizados teste ergométrico, cintilografia miocárdica e coronariografia.

22 EVOLUÇÃO - Em 2017, paciente procurou o ambulatório de cardiologia (devido à sintomas já citados), onde foram solicitados exames ambulatorialmente e após, indicado internação hospitalar. Foram feitos eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de tórax e M.A.P.A.

24 EVOLUÇÃO - Durante internação hospitalar, foram realizados ecotransesofágico, angiotomografia e ressonância miocárdica para melhor avaliação e diagnóstico.

28 Referência Bibliográfica HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, VILLACORTA JUNIOR, Humberto; MESQUITA, Evandro Tinoco. Aplicações clínicas do peptídeo natriurético do tipo B. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 86, n. 4, p , Apr Available from < access on 06 Apr

29 Fim

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