Caso Clínico 24/08/11 - "Fraqueza e dor nas pernas" Sex, 02 de Setembro de :26 - Última atualização Qui, 29 de Março de :37

Transcrição

1 # Data : 23/08/11 # Identificação: R.M.L, 66 anos, feminino, casada (união estável), aposentada, natural e procedente de Itapipoca CE. # Data da admissão: 19/08/11 #QP: Fraqueza e dor nas pernas # HDA: Há 3 anos paciente iniciou quadro de fraqueza e dor em MMII, caracterizando-se como dor em peso, que piorava com a deambulação e melhorava com paracetamol, de leve a moderada intensidade e contínua. Os membros ficavam levemente quentes. Nega rubor e edema. Procurou AM, sem esclarecimento diagnóstico, controlando sintomas com paracetamol. Passava de 3 a 6 meses sem sintomas. Relata que há 2 semanas passou a apresentar piora da intensidade da dor, deixando de melhorar com paracetamol, mantendo as demais características. Associado a essa piora, relata tonturas ocasionais, que não sabe caracterizar, palidez e dificuldade de deambular. Procurou AM em Fortaleza e foi encaminhada para o HU com anemia a/e. Teve um episódio de hipoglicemia com rebaixamento do sensório neste hospital. Nega febre, calafrios, sangramentos, alteração de hábito intestinal e queixas urinárias. Relata hiporexia e perda de peso (não mensurada). 1 / 24

2 # HPP: Refere caxumba, catapora e sarampo na infância. Nega HAS, TB, CA, tireoidopatia, IAM e AVE. Refere hipercolesterolemia e DM. Nega cirurgias, outros internamentos, hemotransfusão e alergia. # HG: Menarca aos 12 anos, parou de menstruar há 30 anos, após um parto. G8P7A1. Nega DST. # Hábitos: Fuma desde os 26 anos, 4 cigarros/dia (fumo pé duro ), parou há 3 semanas. Nega etilismo e drogas. # HPS: Casa com boas condições hidrossanitárias. Não cria animais. # HF: Pai faleceu aos 96 anos de velhice. Mãe faleceu aos 70 anos de TB (sic). Nega qualquer doença crônico-degenerativa na família. 2 / 24

3 # IOA Geral: Adinamia e tontura. Cabeça e pescoço: Edema periorbital matinal. Cardiovascular: NDN Respiratório: Tosse seca há 2 anos e dispnéia aos grandes esforços. GI: NDN GU: NDN Osteomuscular: Vide HDA Neurológico: Pensamento lentificado. # EXAME FÍSICO 3 / 24

4 Sinais vitais: FC - 78bpm, FR 18ipm, PA 100x60mmHg. Geral: EGR, hipocorada (2+/4+), aaa, pensamento lentificado, letargia. Cabeça e pescoço: não palpei linfonodomegalias, edema periorbital. Pele: diminuição de pilificação secundária (axila e genitália) AC: RCR, 2T, BNF, sopro sistólico (+1/+4) melhor audível em ápice. 4 / 24

5 AP: MVU +, sem RA. ABD: flácido, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias. Traube livre. Ext: ppp, quirodáctilos levemente edemaciados. Neurológico: força muscular em MMII (4/5), sensibilidade tátil e dolorosa preservada, lentificação do pensamento e motora. EXAMES COMPLEMENTARES 5 / 24

6 28/06 17/08 19/08 20/08 Hb/Ht 11,3/30,9 8,98/23,8 VCM/HCM 98/36 6 / 24

7 90,3/ 32,5 RDW 15 Leuc / 24

8 4.640 Segmentados 51,3 Linfócitos 34,43 8 / 24

9 Monócitos 7,29 Eos/Bas 6,24/0,75 9 / 24

10 Plaq VHS/PCR 30/0,6 Na/K 10 / 24

11 110/3,6 131/4,2 Mg/P 2,0/ Cl 11 / 24

12 93,2 Ca total 9,3 Ur/Creat -/1,9 19/1,3 12 / 24

13 23/1,2 TGO/TGP 538/130 3/91 FA/GGT 33/12 13 / 24

14 TAP(%)/INR 16/1,15 80,4/1,08 TTPA/rel 55,7/1,68 33,8/1,27 14 / 24

15 Prot Totais 6,7 Alb/Glob 4,0/2,7 Bil t 15 / 24

16 0,24 Glicemia Triglicerídeos / 24

17 Colesterol T HDL/LDL 17 / 24

18 32/64 38/79 CPK 8279 CKMB / 24

19 Ac. Úrico 1,6 LDH / 24

20 Fe 124 TSH 1,219 Fator reumatóide 20 / 24

21 21 Anti-TPO 18,9 Índice de Sat. transferrina 21 / 24

22 27 Cap. Latente lig. Fe 339 Cap. Total lig. Fe 22 / 24

23 463 FSH 1,46 IGF 1 23 / 24

24 24 / 24