Caso clínico 6. Julyanna Marques José Mourão

Transcrição

1 Caso clínico 6 Julyanna Marques José Mourão

2 FH: Paciente ADM: 28/09/12 Data: 02/11/12 ID: JBC, 73 anos, masculino, pardo, natural e procedente de Icó, casado, analfabeto, católico. QP: Cansaço há 3 anos

3 HDA: Paciente previamente hígido quando, há 3 anos, passou a apresentar dispneia aos grandes esforços com tontura. Não procurou atendimento médico e evoluiu, há 1 ano, para dispneia aos pequenos esforços, quando tomava banho. Evolui também com DPN, ortopneia, edema de MMII bilateral, constipação e sensação de plenitude gástrica. Refere piora considerável no quadro há 3 meses, quando foi internado no HUWC. Relata episódios de tontura, 2-3x/mês, início há 5 anos. Nega dor, palpitação, cefaleia, síncope.

4 HPP: Não sabe informar sobre dislipidemias. Nega HAS e DM. Refere internação anterior em 2012 por conta de dispneia. Nega transfusões. Relata fratura do antebraço esquerdo aos 18 anos e rompimento do tímpano do ouvido esquerdo na infância, no qual tem déficit de audição e ouve zumbidos.

5 HPSS: Mora em casa de alvenaria com boas condições hidrossanitárias, bebe água da torneira sem ferver ou filtrar, não cria animais, refere que conhece o barbeiro e que já deve ter entrado em contato na vizinhança. Extabagista, fumou dos 15 aos 70 anos (55 maços/ano), parou há 1 ano com a piora dos sintomas. Etilista, bebia 1 dose de cachaça/dia desde os 10 anos, parou há 4 meses. Nega alergias. Afirma viver harmoniosamente com esposa, filha e neta. Nega contato com agrotóxicos.

6 HF: Pai faleceu aos 77 anos vítima de IAM. Mãe faleceu aos 30 anos por complicações no parto. Dos seus 5 irmãos, 4 já faleceram, mas ele não sabe identificar a causa, 1 é vivo e saudável. Possui 3 filhas saudáveis. IOA: Gastrintestinal: Constipação. Cardíaco e Respiratório: Vide HDA. Geniturinário: ardúria.

7 Exame Físico Geral: EGB, AAA, fácies atípica, normocorado, hidratado, taquidispneico, eutrófico, Fc = 80bpm, Fr = 30irpm, PA = 114x58mmHg. Cabeça: NDN Pescoço: Sem linfonodomegalias, turgência jugular a 80º.

8 Tórax: RCR, 2T, bulhas hipofonéticas, sopro sistólico pancardíaco (3+/6+) com irradiação para linha axilar média e carótida esquerda. Ictus Cordis palpável em borda axilar anterior 6º espaço intercostal (2cm). Manobra de Revero Carvalho negativa. MVU + sem RA. Abdome: Plano, depressível à palpação, indolor, timpânico à percussão, VGM, RHA +. Extremidades: PPP, cheios e simétricos em todas as extremidades, edema de MMII Cafifo + (2+/4+).

9 Tórax: RCR, 2T, bulhas hipofonéticas, sopro sistólico pancardíaco (3+/6+) com irradiação para linha axilar média e carótida esquerda. Ictus Cordis palpável em borda axilar anterior 6º espaço intercostal (2cm). Manobra de Revero Carvalho. MVU Na + sem internação, RA. evolui com dispneia ao Abdome: repouso Plano, e depressível ortopneia à palpação, que melhoram indolor, timpânico com à percussão, VGM, RHA +, região de consistência endurecida deambulação. Nega febre, palpitação, dor, infratifóide de 6-8cm. Diástase de??? Abdominais. Extremidades: adinamia. PPP, Hipocorado cheios e (2+/4+). simétricos em todas as extremidades, edema de MMII Cafifo + (2+/4+).

10 Exames CATE

11 ECG Exames

12 CATE LABORATORIAL CK-MB = 132 Exames

13 DIAGNÓSTICO

14 ICC Insuficiência Mitral severa Estenose Aórtica severa Insuficiência Aórtica leve Infarto Posteroinferior de VE

15 Captopril 25mg 1/2cp 8/8h Espironolactona 25mg/dia AAS 100mg Clexane 40mg/dia Furosemida 20mg 12/12h Sinvastantina 20mg/dia Isossorbida 10mg 3x/dia Lactolona 10ml 3x Medicações

16 O sistema cardiovascular sofre alterações com a idade que propiciam um envelhecimento mal sucedido desse sistema. 1. Enrijecimento arterial Ruptura de fibras elásticas e substituição por colágeno pelo desgaste ao longo dos anos. Redução da complacência arterial. Amplificação da Pressão Arterial Sistólica (PAS). HAS por aumento da pós carga. Hipertrofia Ventricular Esquerda O coração do idoso

17 2. Função diastólica prejudicada HVE Alteração do fluxo de cálcio Maior importância da contração atrial para enchimento ventricular. 3. Modificações endoteliais Maior propensão para aterosclerose. Redução da disponibilidade de NO Menor resposta vasodilatadora Maior risco de D. Cardiovascular. Placas ateroscleróticas são geralmente mais estáveis ou calcificadas, porém em maior quantidade.

18 4. Maior dessensibilização dos receptores beta adrenérgicos Menor resposta Inotrópica. Menor resposta Cronotrópica. A FC máxima nos idosos costuma ser menor do que no jovens. Maior dependência da Lei de Frank-Starling para elevar DC. DC = VS x FC 5. Alteração do metabolismo lipoproteico Redução dos receptores de LDL no hepatócitos. Menor síntese de ácidos biliares. Aumento do tamanho da HDL. Alterações hormonais.

19 4. Dessensibilização dos receptores beta adrenérgicos Menor resposta Inotrópica. Menor resposta Cronotrópica. A FC máxima nos idosos costuma ser menor do que no jovens. Maior dependência da Lei de Frank-Starling para elevar DC. DC = VS + FC 5. Alteração do metabolismo lipoproteico Redução dos receptores de LDL no hepatócitos. Menor síntese de ácidos biliares. Aumento do tamanho da HDL. Alterações hormonais. Em geral, os níveis de HDL séricos se mantém estáveis.

20 O idoso tem maior predisposição aos fatores de risco implicados na DCV. HAS DM DLP Depressão Obesidade central Doença subclínica (40%) Fatores predisponentes da Insuficiência Cardíaca no idoso: Doenças SAOS tireoidianas Uso de AINEs Anemia Insuficiência Renal

21 Estenose aórtica o Comum entre idosos. o Degeneração ativa por calcificação distrófica o Processo ativo e progressivo a partir da 6ª década similar ao processo de aterogênese. Insuficiência Aórtica o Degeneração valvar e dissecção de Aorta são causas mais frequentes nos idosos. Estenose Mitral o Degeneração valvar é a causa mais frequente nesse grupo. Insuficiência Mitral o É comum nos idosos em grau mais leve. o Etiologias possíveis: disfunção do músculo papilar, até mesmo pela HVE, e calcificação de anel mitral, sobretudo em mulheres. Valvopatias

22 Arritmias atriais são as mais comuns nos idosos, principalmente em decorrência do depósito de substância beta amiloide no miocárdio. Em idoso sadios, a arritmia pode não ter comprometimento hemodinâmico significativo, sem a necessidade de tratamento. Fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum nos idosos. Os distúrbios do nó sinusal mais frequentes nos idoso são: Bradicardia Sinusal Persistente, Pausas Sinusais, Síndrome Bradi-taquicárdica. Bloqueios Atrioventriculares principalmente de grau I assintomáticos - e distúrbios de condução Intraventriculares aumentam sua prevalência entre os idosos. Arritmias

23 Alta prevalência principalmente por miocardiopatia isquêmica nessa faixa etária. Principalmente nas mulheres idosas, é comum a IC com fração de ejeção preservada entre 50 a 75%. Existe maior prevalência de isquemia silenciosa ou de manifestações atípicas equivalentes isquêmicos (dispneia, edema, cansaço) em idosos, bem como prevalência mais elevada de infarto silencioso. Insuficiência Cardíaca

24 Desproporção entre carga hemodinâmica e capacidade Miocárdica Mecanismos compensadores ICC ICC

25 Congestão Pulmonar Dispneia progressiva Taquipneia (FR=30) DPN Ortopneia ICC

26 CFI Pacientes assintomáticos (exibem sintomas apenas em níveis de esforços equivalentes à população saudável). CF II Sintomáticos aos esforços habituais CF III Sintomáticos aos mínimos esforços CFIV Sintomáticos em repouso Avaliação da gravidade da ICC

27 Manifestações clínicas Congestão Sistêmica Edema de MMII bilateral (cacifo +2/+4) Derrame pleural Turgência jugular ( a 80º)

28 Manifestações clínicas Sintomas cerebrais Episódio de confusão mental TGI Sensação de plenitude gástrica

29 Habitualmente Sopro sistólico regurgitativo audível no ictus cordis, habitualmente irradiando para linha axila anterior e média ao nível do 5º EIC, geralmente suave = INSUFICIÊNCIA MITRAL Sopro sistólico no foco Ao que irradia para carótidas, geralmente rude e intenso, com formato ejetivo crescendo e decrescendo = ESTENOSE AÓRTICA. Sopro diastólico agudo e grave do tipo aspirativo, melhor audível na área aórtica acessória = INSUFICIÊNIA AÓRTICA. OBS: Quando a regurgitação é leve, o sopro é mais protodiastólico. Sopros

30 Nos idosos, os sopros tendem a ser mais difusos no precórdio pancardíacos, prejudicando a distinção da área específica afetada. Sopros

31 SOPRO SISTÓLICO é um achado comum no exame físico dos idosos, especialmente quando acima de 70 anos, sem repercussão hemodinâmica importante. Pode resultar de válvula aórtica esclerosada. Raramente irradia para carótida. SOPRO DIASTÓLICO sempre é patológico! OBS B4 é comum nos idosos. B3 é forte indicativo de Insuficiência Ventricular.

32 Obrigados!