Relato do Caso Clínico

Transcrição

1 Relato do Caso Clínico Identificação: MPJ, 72 anos, feminina, parda, divorciada, natural de Pirapozinho-SP, residente em São Paulo-SP, aposentada (trabalhou em lavanderia de hospital por 20 anos). Queixa e duração: inchaço nas pernas e face há 3 dias com diminuição do volume urinário. História da moléstia atual: Paciente há 20 dias procurou o Pronto Socorro do Hospital do Servidor Municipal- HSPM com hematúria macroscópica de início súbito. Não apresentava sangramento vaginal e/ou disúria.foi avaliada pela urologia que indicou cistoscopia ambulatorial. Há 3 dias antes da internação no HSPM, procura outro serviço com queixas de edema em membros inferiores e face, anúria e diarréia febril intermitente. Foram realizados exames laboratoriais e constatados alteração em urina tipo I, apresentando leucocitúria e hematúria intensas, apesar da ausência de queixas urinárias infecciosas. Foi indicado o uso de Ciprofloxacina e encaminhada ao HSPM. Neste serviço foi internada para investigação diagnóstica. Investigação dos diversos aparelhos: boa aceitação alimentar, sono não reparador, nega nictúria, hábito intestinal diário, nega sangramento via vaginal, menopausa aos 46 anos. Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial sistêmica(has) há 25 anos controlada com Hidroclorotiazida 25mg/d, Anlodipina 5mg/d, Losartan 50mg/d. Nega diabetes mellitus, tabagismo, etilismo, tireoidopatias. 14

2 Cirurgia prévia de hemorroidectomia há 30 anos, alérgica a Diclofenaco sódico, 3 gestações 2 partos via vaginal e 1 aborto espontâneo aos 3 meses de gestação. Antecedentes pessoais: nada digno de nota e sem doenças renais. Exame físico: paciente em bom estado geral, anictérica, acianótica, afebril,orientada,lúcida, eupneica. PA: 140x 70 mmhg FC: 70bpm FR: 16ipm Cabeça e pescoço: edema periorbitário,orofaringe sem hiperemia sem foco purulento em tonsilas. Tórax: sem abaulamento, expansibilidade preservada, murmúrio vesicular fisiologicamente distribuído e diminuídos em base e estertores crepitantes bilaterais.bulhas rítmicas cardíacas em 2 tempos sem sopros audíveis. Abdome: globoso,flácido, indolor, sem visceromegalias, ruído hidro aéreo presente normoativos, descompressão brusca negativa. Membros inferiores com edema 2+/4+ em perna bilateral até terço superior de tíbia,sem sinais flogísticos,sem lesões em partes moles. Neurológico: sem déficit motor,sem perda da sensibilidade. Trazia laboratório de outro serviço: Glicemia: 89mg/dL uréia: 119mg/dL creatinina: 4,5 g/dl K: 3,3mEq/L sódio: 136mEq/L Hemoglobina: 10,5 Hematócrito:33,6% urina I: >1 milhão de leucócitos e hemácias. 15

3 Diante deste quadro de edema em membros inferiores e face, anúria e elevação das escórias nitrogenadas a paciente foi internada para investigação de insuficiência renal aguda e iniciada a hemodiálise. A sequência de investigação para insuficiência renal aguda é feita de acordo com a tabela (Tabela 1), abaixo: Tabela 1: classificação insuficiência renal aguda Insuficiência renal aguda Pré-renal Renal Hipovolemia absoluta Hipovolemia relativa Vascular Glomerular Exemplos clínicos Hemorragias,perdas externas Insuficiência cardíaca,hepática Vasculites,tromboses,contraste Glomerulonefrite aguda primaria/secundária Lesão tubular Isquemias,nefrotoxinas,inflamação tubulointersticial Pós-renal obstrução Cálculos,prostatite,cristais acido úrico 16

4 Apresentava na internação: Laboratório (Tabela 2): Tabela 2- Resultado de exames iniciais Uréia( VR: mg/dl) Creatinina( VR: 0,8-1,3 mg/dl) Sódio ( VR: meq/l) Potássio(VR: 3,5-5,1 meq/dl) Série vermelha(hb/htc)(vr: 14-18/40-54) Plaquetas(VR: /mm3) Urina I leucócitos(vr: ) Urina I hemácias(vr: ) Urina I proteinúria (VR:ausente) , ,5 9,8/29, Ultrassom de rins e vias urinárias e tomografia de pelve: não apresentava sinais de obstrução,dilatação,trombos.dimensões renais normais. Raio X tórax : sem alterações significativas. Sorologias para hepatite B e C, anti-hiv: negativos Complementos C3:54,8(VR:85-185mg/dL) C4:28,6(VR:20-58mg/dL) anti-dna: não reagente fator reumatóide:11,3 anti-estreptolisina:30,3 dismorfismo eritrocitário:+++ Descartada hipótese de insuficiência renal aguda pré e pós renal foi optado por realizar biópsia renal : 5 glomérulos com aumento da celularidade por moderada proliferação de células endoteliais que oblitera a luz do capilar glomerular. 17

5 Células mesangiais com discreta proliferação global e difusa sem expansão. Apenas 1 glomérulo mostra rotura da membrana basal com formação de crescente epitelial em forma de semi-lua.túbulos e interstício sem alterações microscópicas.vasos:evidenciadas 2 arteríolas que não mostram alterações microscópicas. (Figura 1 ) Imunofluorescência positiva em alça capilar,padrãogranular,distribuição global e difusa: IgG+++,C1q++ e C3+++.C3 resultou ainda positivo em mesângio,padrão granular,distribuição segmentar e focal. Figura 1- microscopia óptica da biópsia renal( imagem cedida pelo Dr. Luis Saldanha) 18

6 Conclusão: glomerulonefrite difusa aguda endo e extra capilar (1fragmento).nota:crescente evidenciado é do tipo epitelial em semi-lua. Após biópsia renal instituído tratamento para glomerulonefrite difusa aguda crescêntica. Evolução: Iniciado tratamento de pulsoterapia com Metilprednisolona (1g) por 3 dias e manutenção com Prednisona (1mg/Kg). Realizado após 15 dias pulso com citostático Ciclofosfamida (1g). Manteve necessidade de hemodiálise e anúrica. Conforme relatada inicialmente, desde antes da internação apresentava quadro diarréico, fezes líquidas em moderada quantidade, que se mantinha de forma intermitente durante a internação. A febre, também relatada previamente à internação, se manifestou por volta do 5º dia de internação, mesmo em uso de antibioticoterapia Neste momento, associada a piora da intensidade de episódios diarréicos introduzido Metronidazol por 14 dias com alternância da consistência das fezes e número de episódios. Permaneceu aproximadamente 25 dias após antibioticoterapia com permanência de alternância quando em pesquisa para toxinas A foi diagnosticada a colite pseudomembranosa e visualizada na colonoscopia placas membranosas, então instituído tratamento com Vancomicina via oral com melhora do quadro e resolução da diarréia. 19

7 Evolução clínica ilustrada no gráfico a seguir: figura 2 evento anúria diarréia Tempo de internação Figura 2 - gráfico com eventos clínicos e tempo de internação. Paciente mantém quadro anúrico em hemodiálise até o presente momento. 20

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