CAPE COD HOSPITAL OUT PATIENT REHABILITATION INFORMAÇÕES GERAIS DE SAÚDE. Data de Nascimento: Seguro Referência/Autorização:

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1 CAPE COD HOSPITAL OUT PATIENT REHABILITATION INFORMAÇÕES GERAIS DE SAÚDE Nome: Diagnóstico: Data quando iniciou: Tipo de seguro: Data de Nascimento: Clínico Geral: Médico que encaminhou: Seguro Referência/Autorização: Por favor, dê um breve histórico do problema que lhe traz à reabilitação; incluindo quando e como o problema começou e a progressão até esse ponto. Você foi hospitalizado/fez cirurgia por causa desse problema? [ ] Sim [ ] Não Data de admissão: Data da Alta: Tipo de cirurgia: Você fez (em relação ao seu problema circule). Data: Onde: Raio X Tomografia Computadorizada Ultrasonografia Imagem de Ressonância Magnética Tomografia de emissão positrônica PET Scan Exame de Densidade Óssea Resultados: Qual é/era sua ocupação? Antes de sua lesão/doença, você era independente para realizar suas atividades cotidianas?[ ]Sim [ ] Não Você atualmente necessita de auxílio em suas atividades diárias? [ ] Sim [ ] Não Liste, por favor, os medicamentos que você está usando atualmente, incluindo vitaminas ou medicações compradas sem receita Você fuma? NÃO ( ) SIM ( ) Quantidade? Se parou de fumar, quando? Você toma bebidas alcoólicas? NÃO ( ) SIM ( ) Quantidade? Você faz exercícios regularmente? NÃO ( ) SIM ( ) Tipo/Freqüência.

2 Por favor defina a sua saúde: ( ) Excelente ( ) Boa ( ) Razoável ( ) Ruim Você percebeu alguma mudança em relação ao seu peso (mais de 10 libras) pelos últimos três meses? ( ) Sim ( ) Não Como você definiria a sua dieta/nutrição em geral: ( ) Excelente ( ) Boa ( ) Razoável ( ) Ruim Por favor marque se você já teve: ( ) Pressão alta ( ) Marcapasso ( ) Asma ( ) Enfisema ( ) Dependência Química ( ) Depressão ( ) Convulsão ( ) Polio/Síndrome Pós-polio ( ) Esclerose Múltipla ( ) Problemas de Circulação/Vascular: ( ) Problemas de Coração: ( ) Problemas de Pulmão: ( ) Derrame /Acidente Cardiovascular: ( ) Lesão na Cabeça: ( ) Alergias (Látex, etc.): ( ) Cancer: ( ) Problemas de Desenvolvimento ou de Crescimento: ( ) Doenças Infecciosas: ( ) Outro: Problemas de Tireóide Diabetes Artrite Reumatoide Outras Artrites Problemas de Rins Osteoporosis Mal de Parkinson Distrofia Muscular Você já fez reposição de juntas? ( )Sim ( )Não Há algum metal no seu corpo? No momento você está grávida? ( )Sim ( )Não ( )Não Amamentando no peito? ( )Sim Você percebeu alguma mudança intestinal ou para urinar? ( )Sim ( ) Não Suas vacinas estão atualizadas ( )Sim ( )Não Comentários:

3 Você está no momento (pelo último ano) fazendo: (por favor, circule) Radioterapia Quimioterapia Por favor liste as cirurgias passadas / ossos quebrados e as datas aproximadas: No momento, você está sendo tratado em algum outro Sistema de Saúde / Providenciado de Cuidados Alternativo? ( )Sim ( )Não Se sim, por favor explique: Há alguma coisa que devamos saber sobre você / sua família / seutrabalho / sua vida? O que você espera alcançar através deste tratamento? Com quem você mora? Sua casa tem? ( ) Escadas sem corre-mão ( ) Escadas com corre-mão ( ) Rampa / Elevador ( ) Terreno desnivelado ( ) Aparelhos de assistência: ( ) Qualquer obstáculo: Você usa: ( ) Bengala ( ) Andador ( ) Cadeiro de rodas manual ( ) Cadeira de rodas motorizada ( ) Óculos, aparelhos de audição ( ) Outro: Trabalho (Escola / Diversão) Qual a sua ocupação? ( ) Trabalho tempo integral / meio período fora de casa ( ) Estudante

4 ( ) Licença maternidade ( ) Trabalha de casa tempo integral / meio període ( ) Aposentado ( ) Tarefas restritas no trabalho ( ) Dona de casa ( ) Desempregado ( ) Outro O que agrava a sua dor? O que alivia a sua dor? A sua dor interfere com o seu sono? Por favor, indique aonde é a sua dor nos desenhos abaixo: Direita Esquerda Esquerda Direita Fronte Costas Qual tem sido o nível da sua dor pelas duas últimas semanas? (0=sem dor - 10=dor severa) Pior: Melhor: Média: Quando é que dói? Por favor circule Pior: De manhã Meio do dia À noite Não dói tanto: De manhã Meio do dia À noite Por favor assine abaixo e confirme que: a) As informações acima estão corretas, tanto quanto é do meu conhecimento b) Foram dadas a você uma cópia com os regulamentos do Centro de Reabilitação do Cape Cod Hospital (Cape Cod Hospital Rehabilitation Center). c) Você concordou em avisar se houver quaisquer mudanças em relação à sua situação como paciente no Centro de Rehabilitação do Cape Cod Helathcare (Cape Cos Rehabilitation Center). Assinatura do paciente: Data:

5 Assinatura do terapêuta: Data: Assinatura do interprete: Data: