Caso Clínico. Fernando Klein Março/2012

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Filipe Guterres das Neves
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1 Caso Clínico PET Medicina UFC Fernando Klein Março/2012

2 Identificação R.M.S., 44 anos, masculino, natural e procedente de Caucaia, em união estável há 8 anos, desempregado no momento (já trabalhou como pedreiro por 20 anos), evangélico. Fonte próprio paciente

3 Queixa Principal fraqueza no corpo há 6 meses

4 HDA Paciente refere que era hígido até que há 6 meses iniciou quadro de fraqueza em MIE, em articulação de joelho, coxo-femoral e pé. A fraqueza era progressiva e sem outros sintomas associados (febre, dor neuropática, hiperestesias). Após 2 meses, iniciou quadro semelhante em MSD com hipotrofia muscular.

A fraqueza era progressiva e sem outros sintomas associados (febre, dor

5 HDA Refere que antes mesmo de acometer MSD procurou auxílio médico e foi diagnosticado com problema na coluna, porém não concordou e perdeu seguimento. Refere que +/- 2 meses após o acometimento do MSD iniciou quadro similar em MSE e após 1 mês (há 1 mês), iniciou quadro em MID.

6 HDA Nega cefaléia e refere dificuldade na fala há 1 mês. Refere que as paresias eram progressivas e que, associado, teve perda de peso não mensurada, mesmo estando com o apetite preservado.

8 HPP Nega outras patologias concomitantes. Nega HAS, DM, hipercolesterolemia, episódio similares anteriores. Refere internação anterior aos 17 anos por gripe, hiporexia e vômitos (pneumonia?). Nega história de TB, hemotransfusões e cirurgias. Refere que, há pouco menos de 1 mês, faz uso diário 3x/dia de Ibuprofeno, por dor proximal em coxa, de caráter muscular, sem irradiação, que piorava ao mover os MMII. Nega alergias.

Refere internação anterior aos 17 anos por gripe, hiporexia e vômitos (pneumonia?).

9 HF Pais vivos. Desconhece patologias do pai. Mãe em tratamento pra HAS e insônia. Tem 4 irmãos, mas não sabe informar sobre o estado de saúde deles ou se há casos parecidos na família.

10 HPS Refere fazer uso social de álcool, 2 a 3 doses de cachaça, nos finais de semana desde os 15 anos e de cigarro industrial desde os 12 anos, em média de 1 carteira por dia (32 maços ano). Refere ter feito uso de maconha esporádica dos 18 aos 20 anos. Nega outras drogas ilícitas. Mora em casa de alvenaria com água encanada e eletricidade, piso cimentado, em rua de terra batida. Na casa há fossa fechada e não há coleta de lixo na sua região há 2 anos. Criou 2 gatos, mas não cria animais atualmente. Conhece o barbeiro, mas nunca teve contato. Afirma ter tomado banho de açude somente na infância. Toma água encanada sem tratamento.

Mora em casa de alvenaria com água encanada e eletricidade, piso cimentado, em rua de terra batida.

11 IOA Geral: nega febre, dor, sudorese, astenia, hiporexia. C/P: afirma diminuição da acuidade visual há +/- 15 anos, congestão nasal desde internamento. TGI: afirma engasgos esporádicos com líquidos há 3 meses. SCV e SR: ndn TGU: ndn SME: diminuição de tônus muscular, principalmente em MIE (vide HDA).

13 Exame Físico EGC, cooperativo, orientado, fácies atípica, corado, hidratado, aaa. Não palpo linfonodomegalias (pré auricular, submandibular, submentoniano, cervical anterior ou posterior, supraclavicular, axilar ou inguinal). C/P: dentes em mau estado de conservação. Tórax: assimetria (D mais alto que E) AC: RCR, 2T, BNF, s/s AP: MVU, s/ RA. ABD: algo globoso, flácido, RHA +, indolor a palpação e descompressão. Não palpo massas ou VMG, traube livre. EXT: ppp, ausência de edema e cianose.

axilar ou inguinal). C/P: dentes em mau estado de conservação.

14 Exame Físico (neurológico) Funções mentais superiores preservadas, presença de risos imotivados. Alerta, vigil, normopsiquíco, glasgow =15. Pares cranianos: alteração VII par, fasciculação de língua, disartria Força: tetraparesia espástica (ver adiante). Reflexos: hiperreflexia patelar bilateral (E>D), arreflexia aquileu bilateral e de bicipital bilateral. Sensibildade: tátil e dolorosa preservadas, sem nível sensitivo. Babinski bilateral.

Pares cranianos: alteração VII par, fasciculação de língua, disartria Força: tetraparesia espástica (ver

15 Exame Neurológico Força /03/12 20/03/12

16 EXAMES

17 Hemograma (17/03/12) Eritrograma Hemácias 4.61 milhões/mm3 Hemoglobina 13,5 g/dl Hematócrito 41% M.C.V. 69,7 fl M.C.H. 29 pg M.C.H.C 32,3 g/dl R.D.W 12,3%

18 Hemograma (17/03/12) Leucograma Leucócitos 6670 /mm3 Neutrófilos 45% (3020 /mm3) Blastos - 0 Promielócitos - 0 Mielócitos- 0 Metamielócitos - 0 Bastões - 0 Segmentados 0 Eosinófilos 4,97% (331 /mm3) Basófilos 1,2% (80 /mm3) Linfócitos 41,11% (2743 /mm3) Linf. Atípicos 0 Monócitos 7,32% (446 /mm3) Plaquetas /mm3

0 Segmentados 0 Eosinófilos 4,97% (331 /mm3) Basófilos 1,2% (80 /mm3)

19 Sumário de Urina 19/03/2012 Aspecto turvo Densidade: 1025 Cor: Amarelo citrino ph: 6 Elementos anormais Bilirrubina, leucócitos, cetonas, nitrito, proteína: negativo Glicose, urobilinogênio: normal Sangue: 250 Sedimentoscopia Hemácias: 25 p/campo Leucócitos: raros Bactérias: pequena quantidade Células epiteliais: 2 p/campo

negativo Glicose, urobilinogênio: normal Sangue: 250 Sedimentoscopia Hemácias:

20 Exames Sódio 144 meq/l Potássio 4,6 meq/l Glicose 92 mg/dl Uréia 30 mg/dl Creatinina 0,6 mg/dl

21 Exames Sorologia Hepatite C Não reagente Anti HIV 1 e 2 Não reagente AST 46 U/L ALT 62 U/L CPK 1031 U/L LDH 587 U/L

22 Exames TC de coluna cervical com contraste: dentro dos padrões da normalidade TC da coluna lombo-sacra com contraste: dentro dos padrões da normalidade

24 Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)

25 Esclerose Lateral Amiotrófica é uma das principais doenças neurodegenerativas, ao lado das doenças de Parkinson e de Alzheimer incidência na população varia de 0,6-2,6 por habitantes mais prevalente nos pacientes com idade entre 55 e 75 anos distúrbio progressivo que envolve a degeneração do primeiro e segundo neurônios motores (em vários níveis: bulbar, cervical, torácico e lombar).

26 Esclerose Lateral Amiotrófica Mais de 90% dos casos são esporádicos, e o restante tem padrão de herança autossômica dominante sobrevida média é de 3-5 anos

27 Quadro Clínico reflete a perda de neurônios do sistema motor do córtex ao corno anterior da medula. Os achados físicos correlacionam-se com as Os achados físicos correlacionam-se com as diferentes topografias da degeneração dos núcleos motores: bulbar, cervical ou lombar.

28 Sinais e Sintomas de ELA sinais e sintomas resultantes diretos da degeneração motoneuronal fraqueza e atrofia, fasciculações e cãibras musculares, espasticidade, disartria, disfagia, dispneia e labilidade emocional; sinais e sintomas resultantes indiretos dos sintomas primários distúrbios psicológicos, distúrbios de sono, constipação, sialorreia, espessamento de secreções mucosas, sintomas de hipoventilação crônica e dor.

29 Diagnóstico O diagnóstico de ELA é feito com base na presença de sinais de comprometimento do neurônio motor superior e inferior concomitantes em diferentes regiões. ELA provável Sinais de NMS e NMI em duas regiões (bulbar, cervical, torácica ou lombossacra) com algum sinal de NMS rostral aos sinais de NMI. ELA provável com suporte laboratorial Sinais de NMS e NMI em uma região ou sinais de NMS em uma ou mais regiões associados à evidência de denervação aguda à eletroneuromiografia em dois ou mais segmentos. ELA possível Sinais de NMS e NMI em uma região somente. ELA suspeita Sinais de NMS em uma ou mais regiões (bulbar, cervical, torácica ou lombossacra). Sinais de NMI em uma ou mais regiões (bulbar, cervical, torácica ou lombossacra). Em todas as modalidades, deve haver evidência de progressão da doença e ausência de sinais sensitivos.

30 Exames Complementares ressonância magnética (RM) de encéfalo e junção craniocervical com ausência de lesão estrutural que explique os sintomas; eletroneuromiografia (ENMG) dos 4 membros com presença de denervação em mais de um segmento e neurocondução motora e sensitiva normais; hemograma completo dentro da normalidade; função renal (ureia e creatinina) dentro da normalidade; função hepática (ALT/TGP, AST/TGO) e protrombina dentro da normalidade.

31 Obrigado!

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