Beatriz Farias Cabral de Oliveira. Caso Clínico 1

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Fábio Monsanto Sanches
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1 Beatriz Farias Cabral de Oliveira Caso Clínico 1

2 Dados da Paciente - Admissão ID: MNM, 62 anos, sexo feminino, natural e procedente de Parambu, casada, parda, evangélica, ex-agricultora. QP: Operação que eu fiz HDA: Paciente Hipertensa há 5 anos, com 2 AVCs prévios (em março de 2009 e março de 2012) com palpitações e dispnéia aos esforços. Foi internada após o 2º AVC no Hospital Waldemar de Alcântara, onde foram diagnosticados FA crônica, estenose mitral, e insuficiência tricúspide importante. Foi transferida para o HUWC para conduta cirúrgica no dia 09/07/2012. Realizou no dia 27/07/2012 valvoplastia mitral e tricúspide e exclusão de aurícula esquerda. Apresentou regressão de cardioplegia em ritmo sinusal, sendo colocado marcapasso atrial. Evoluiu no PO com derrame pericárdico, necessitando de reabordagem cirúgica com colação de dreno. Seguiu com desconforto respiratório e febre sendo iniciado Tazobactan (?) em 28/07. Apresentou no 5º PO edema agudo de pulmão (EAP) sendo reentubada. Apresentou melhora dos padrões respiratórios sendo extubada em 03/08/12. Evoluiu com aumento de leucocitose e PCR, sendo iniciado Vancomicina em 04/08/12. Foi transferida para enfermaria ontem à noite (05/08/12)

3 HPP: Hipertensa há 5 anos. Nega DM e outras doenças. Nega outras cirurgias. Refere outros 2 internamentos (AVCs vide HDA). Apresenta sequela de AVCs, hemiparesia esquerda e lentificação. HF: Avô paterno falecido por cardiopatia. Pai de 83 anos é cardiopata e já teve AVC. Mãe de 93 anos com Parkinson e hipertensa. HPS: Mora em casa de alvenaria com boas condições hidrossanitárias. Mora com 4 pessoas (marido, mãe, filha, e genro). Bebe água tratada e não cria animais. H ginecológica: G11 A1 P10 IOA: Geral: refere hiporexia; Tórax: refere tosse produtiva com expectoração esverdeada, sem queixas cardíacas; TGI: refere diarréia há 2 dias, pastosa, de coloração esverdeada, de odor forte (4 a 5 episódios por dia); TGU: sem queixas; Neurológico: hemiparesia esquerda;

4 Exame Físico Geral: EGB, hipocorada (+/4+), desidratada (+/4+), eupnéica, orientada e cooperativa. PA: 130/90 mmhg, FC: 90bpm AC: Ritmo irregular em 2T, BNF, s/sopros. AP: MVU diminuído em base de HTE, roncos difusos inspiratórios em campo pulmonar anterior. Abdome: RHA +, globoso por adiposidade, flácido, indolor à palpação, não palpei VCM. Extremidades: ppp, sem edema e cianose. PAS MMII: 120 mmhg. Neurológico: Déficit motor em hemicorpo E (grau 3 em motricidade).

5 Hipótese diagnóstica e conduta HD: Insuficiência mitral por comissurotomia anterior; PNM associada à VM; FA crônica. Conduta: Solicito exames laboratoriais de rotina, SV, gaso venosa; solicito ECO; suspendo frutose, gluconato de Ca, nipride (?), clonidina, clexane. Metoprolol aumentado 50mg/d.

6 Laudo ECO Diâmetro diastólico final do VE = 34 (35 a 56mm) Diâmetro sistólico final do VE = 21 (26 a 39mm) Espessura diastólica do septo IV = 08 (06 a 11mm) Espessura diastólica da parede posterior VE = 08 (06 a 11mm) Massa do VE = 75,1 (0.0 a 276g) Índice de massa corpórea = -130 (H< 130 M<110g/m3) Diâmetro diastólico do VD = 17 (08 a 26mm) Diâmetro telesistólico do AE = 43 (20 a 40mm) Diâmetro da aorta = 20 (20 a 37mm) Índice de função do VE: Fração de ejeção: 69 (53 a 77%) Percentual de encurtamento sistólico = 28 (27 a 46%) Percentual de encurtamento sistólico = 28 (27 a 46%)

7 AVC Fatores de risco dessa paciente: História familiar HAS há cinco anos Presença de doença cardiovascular prévia Fibrilação atrial: Importante causa de AVC isquêmico de origem embólica. Fibrilação atrial: arritmia sustentada mais comum em adultos. A incidência aumenta com o avançar da idade, afetando mais de 6% da população com mais de 75 anos de idade. Um foco disparando rapidamente em uma ou mais veias pulmonares é o gatilho usual, com subsequente condução desorganizada e assimétrica através de átrios resultando em múltiplas pequenas ondas de reentrada para sustentar a FA. Durante a FA os átrios apresentam atividade elétrica desorganizada e rápida, que excede 400 bpm. Os átrios então não se contraem eficazmente, de modo a formar coágulos intra-atriais.

9 Estenose Mitral Em quase todos os casos de estenose mitral adquirida, a causa reside na doença cardíaca reumática. Febre reumática: a infecção das VAS causadas pelos estreptococos β-hemolíticos do grupo A, que desencadeiam respostas inflamatórias desconhecidas que lesam as valvas cardíacas. FISIOPATOLOGIA Obstrução ao enchimento de VE Gradiente persistente entre AE e VE, limitando o DC VD sobrecarregado Vasoconstricção pulmonar secundária Falência de VD

10 Clínica Palpação do precórdio constata impulso apical B1 tipicamente hiperfonética B2 mostra desdobramento normal (componente pulmonar aumenta se houver hipertensão pulmonar) B3 e B4 são raros pois a EM impede a fase de enchimento rápido Estalo de abertura em seguida à B2 Ruflar em timbre baixo (aumenta com a gravidade da EM) Sopro de Gaham Steel sopro diastólico suave de insuficiência pulmonar Insuficiência de VD saliência de veias do pescoço, ascite e edema de MMII

11 Insuficiência tricúspide Geralmente é secundária a sobrecarga hemodinâmica sobre o VD e não uma deformidade estrutural da valva Associação com: hipertensão pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica, shunts intracardíacos. Secundária à dilatação do VD, ocasionando a insuficiência. Pode haver também causas primárias, sendo a mais comum a Endocardite Infecciosa (abuso de drogas e injeções não estéreis) Clínica: Sintomas de insuficiência direita: Ascite, edema, dor no QSD Distensão venosa jugular acentuada (regurgitação de sangue para o AD durante a sístole) Aumento hepático e pulsação de fígado. Diagnóstico: estabelecido durante ecocardiografia

12 Deficiência de válvulas Estenose Insuficiência Defeito de abertura Defeito de fechamento Mitral Aórtica Pulmonar Abre-se na Diástole Abre-se na Sístole Abre-se na Sístole Sopro diastólico Sopro sistólico Sopro sistólico Mitral Aórtica Tricúspide Pulmonar Fecha-se na Sístole Fecha-se na Diástole Fecha-se na Sístole Fecha-se na Diástole Sopro sistólico Sopro diastólico Sopro sistólico Sopro diastólico Obs: importante caracterizar bem o sopro: presença de estalido, de ejeção ou regurgitação, bulhas desdobradas, frêmito, foco, irradiação, e sua causa.

13 Derrame Pericárdico Cirurgia valvar Anticoagulação Hemorragia espontânea Diagnóstico: Caso: Uso de Marevan (varfarina) e AAS O paciente pode apresentar sinais e sintomas de tamponamento Hemopericárdio Pode ser sugerido por cardiomegalia na radiografia de tórax (perda das bordas cardíacas habituais e configuração de moringa ) Tamponamento cardíaco: causado pelo acúmulo de líquidos dentro do pericárdio com consequente aumento da pressão pericárdica no enchimento ventricular.

14 Raio X de tórax do derrame pericárdico Radiografia póstero-anterior de tórax em um paciente com um grande derrame pericárdico. Observar a perda dos limites costumeiros do coração e uma configuração em moringa

15 Raio X normal do idoso: Alargamento de mediastino coração aumentado à custa do ventrículo esquerdo ocupa todo o 1/3 inferior do hemitórax esquerdo Aorta mais saliente (sai para fora do mediastino) e tortuosa, que realiza compressão sobre a traquéia, desviando-a para o lado oposto, direito. Placas ateroscleróticas

16 Pneumonia nosocomial Fatores de rico: Terapia antibiótica nos últimos 90 dias Alta incidência de resistência antibiotica na unidade hospitalar Hospitalização atual por 5 ou mais dias Doença ou terapia imunossupressora Principais cepas envolvidas: P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophila, Escherica coli, K. pneumoniae, Acinetobacter (bacilos gram negativos aeróbios); S. pneumoniae, H. influenzae. Clínica: Infiltrados radiográficos novos ou piora, febre, leucocitose, e escarro purulento.

18 Evolução médica 08/08/2012 MNM, 62 anos,14º PO valvoplastia mitral e tricúspide, exclusão de aurícula esquerda, 12º PO por mediastino por tamponamento cardíaco PA: 120/80 mmhg, FC=75bpm, FR=24 irpm. AP: MVU em bases com roncos inspiratórios em base. Tosse produtiva amarelada com hemoptóicos. AC: RCR, 2T, BNF s/sopros. EXT: ppp, s/ edema ou cianose. Em uso de: Tazocin, Metoprolol, Marevan, AAS, Furosemida, Anlodipina, Losartana, HCTZ, Aldactone,

19 OBRIGADA

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