Universidade Federal do Ceará Faculdade de Medicina Programa de Educação Tutorial. Daniel Machado do Amaral Outubro 2012

Transcrição

1 Universidade Federal do Ceará Faculdade de Medicina Programa de Educação Tutorial Daniel Machado do Amaral Outubro 2012

2 ID: A.A.N., masculino, 29 anos, solteiro, natural de Santana do Acaraú, procedente de Fortaleza, agricultor. Fonte da história: próprio paciente e irmão.

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4 QP: dor na barriga

5 HDA: Paciente relata que em junho/2011 começou a apresentar dor abdominal em pontada de forte intensidade em todo o abdome associado à febre (38ºC), calafrios, sudorese profunda e perda de peso (15kg em 6 meses). Realizou EDA, exibindo apenas gastrite enantematosa leve com H. pylori. Fez tratamento adequado, mas houve persistência da dor.

6 Continuação HDA: Nega icterícia, melena, acolia e colúria. Fez investigação radiológica quando uma TC de tórax e de abdome ( ) revelou: atelectasia de base pulmonar esquerda, fígado aumentado de volume, apresentando nódulo indeterminado em lobo esquerdo, pâncreas difusamente edemaciado, aumentado de volume e várias imagens hipodensas em baço, representando pequenos abcessos. Paciente refere também dor lombar bilateral ventilatório-dependente desde agosto/2011.

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8 HPP: Relata varicela na infância. Nega HAS, DM, TB. Paciente relata pneumonias de repetição nos últimos quatro anos com dor ventilatório-dependente no HTE, febre, tosse e escarro purulento. Realizou tratamento(não sabe especificar quais antibióticos), mas sem melhora significativa do quadro. Procurou atendimento médico em 21/01/2011 quando realizou TC tórax apresentando consolidação com broncogramas com derrame pleural associado. Nega cirurgias ou transfusões prévias. Nega alergias.

9 HPS: mora com irmã e tia em casa de alvenaria com saneamento básico. Não cria animais. Hábitos: Nega tabagismo. Etilismo leve aos fins de semana. História Familiar: mãe, pai e irmãos sadios. Não soube relatar de outros parentes. Medicações em uso: dipirona, diclofenaco.

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11 IOA: - Geral: ndn - Cabeça e pescoço: ndn - Cardiovascular: ndn - Respiratório: ndn - Osteoarticular e Muscular: sem força em membro inferior esquerdo, não conseguindo deambular. Relata que há um mês drenou abcesso na perna esquerda, mas nunca cicatrizou.

12 Exame Físico Sinais Vitais: FC= 68bpm FR= 16irpm PA= 100x60 mmhg Geral: EGB, aaa, desidratado (1+/4+), hipocorado (2+/ 4+), fáceis emagrecidas, cooperativo, orientado, eupnéico. Cabeça/Pescoço: Sem linfonodos palpáveis. Dentes em péssimo estado de conservação. AC: RCR, 2T, BNF, sopro sistólico em foco mitral (2+/6+), sem irradiação. AR: MVU diminuído na base do HTE, sem RA.

13 Abdome: plano, flácido, RHA+, indolor à palpação, sem viceromegalias, traube livre. Extremidades: ppps, edema em mmii (2+/ 4+ em MIE), cacifo +, presença de extensa lesão ulcerada em borda lateral na perna esquerda, sem cianose. Neurológico: - Presença de clônus em MID. Exame de MIE prejudicado, pois paciente refere dor à movimentação de MIE. - Força muscular diminuída em mmii, principalmente em MIE. - Sensibilidade preservada.

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15 Exames

16 08/06/11 10/08/11 Hb 13,7 11,5 Ht 40% 35,6% VCM/HCM 85,1/29,14 78,4/25,3 Leucócitos Neutrófilos 70% 79,7% Bastões 6% 0% Linfócitos 18% Mono/Esosi 4%/2% 6,3%/1,2% Plaquetas Ca/Mg 9,5 /2,08 - Na/K 139/4,46 - BT/BI/BD - 1,30/0,70/0,60 Ur/Cr - 26/0,4 Glicemia Amilase/Lipase - 82/27 TGO/TGP - 23/33

17 08/06/11 18/08/11 Ácido ùrico 3,8 (VR: 4,4 a 7,6) - VHS 10 - CT TG HDL/LDL - 44/91,2 CA (VR: 0 a 33) CEA - 1 (VR: até 9)

18 08/09/11 09/09/11 13/09/11 16/09/11 19/09/11 Hb 10,6 10,6 10,8 9,6 9,63 Ht 30,4% 31% 31,8% 28,5% 27,9% VCM/HCM 75,3/26,2 76,2/26,7 75,8/25,7 76,5/25,8 75,6/26,1 Leucócitos Neutrófilos 89% 64% 84% 82% 83% Bastões 1% 19% 0% 0% 0% Linfócitos 6% 10% 15% 9% 9% Mono/Esosi 5%/- 6%/1% 1%/0% 8%/1% 7%/1% Plaquetas Ca/Mg 7,8/1,7 -/- -/- -/1,9 -/1,7 Na/K 131/4,2 -/- -/- 132/3,8 132/4,2 BT/BI/BD 0,92/0,45/0,47 0,64/0,19/0,45 -/-/- 0,87/0,20/0,67 -/-/- Ur/Cr 22/0,5 25/0,5 25/0,5 23/0,4 17/0,4 Albumina 2,5-2,5-2,4 Amilase/Lipa se 35/24 35/20 -/- -/- -/- TGO/TGP 16/15 17/15 14/13 25/16 21/19

19 08/09/11 09/09/11 13/09/11 16/09/11 19/09/11 Ácido úrico 2, Glicemia TAP/INR 11,9/1,11 -/- 16/1,32 15,6/1,29 -/- TTPA/rel 26,3/1,31 -/- 38,9/1,46 45,2/1,7 -/- VHS/PCR -/- -/- -/- 60/80,9 -/- Proteínas Totais - - 6,2 6,0 - Albumina 2,5-2,5 2,4 - Globulina - - 3,7 3,6 - LDH FA/GGT / / /563 VDRL NR Anti-HIV - - NR - - Anti-HCV NR CMV IgM NR CMV IgG NR

20 12/09/11 20/09/11 Cultura de líquido ascítico Negativa - Bacterioscopia de líquido ascítico Negativa - SU - ph: 5,5 Cor: laranja Densidade: 1017 Proteínas: traços Hb: negativo Leuco: 1+ (6/campo) Nitrito:+ Bilirrubina: 2+ Bacteriúria abundante

21 Ecocardiograma (19/09/11): Fração de ejeção: 53%; Função sistólica do VE normal; Função Diastólica do VE normal; Ausência de massas ou vegetações intracavitárias; Insuficiência mitral de grau leve; Ventrículo esquerdo moderadamente dilatado; Derrame pericárdico leve, sem sinais de restrição diastólica.

22 USG de tórax(20/09/11): Presença de opacidade em terços médio e inferior E; Janela de 2 cm de derrame pleural; Atelectasia desproporcional.

23 Exames pendentes: TSH; Ácido fólico, vitamina B12; FAN, anticardiolipina, anticoagulante lúpico; Sorologias para EBV e vírus B; IgG4, IgA, IgM PPD, pesquisa de BAAR em escarro induzido; Hemocultura, cultura para germes piogênicos em líquido cístico de joelho E; Eletroforese de proteínas de Hb; USG abdominal; TC de MIE.

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29 MELIOIDOSE

30 OBRIGADO!!!