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Valdomiro Bentes Caminha
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1 DISCIPLINA: CONHECIMENTO E OS MÉTODOS DE CUIDAR EM ENFERMAGEM CAMPO DE ESTÁGIO: HOSPITAL PRECEPTORA DE ESTÁGIO: SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 1. IDENTIFICAÇÃO: Nome: Prontuário: Data da consulta: / / Sexo : ( ) M ( ) F Escolaridade: Estado civil: Endereço: 2. ANAMNESE: 2.1 Antecedentes familiares Pais sadios ( ) falecidos ( ) Irmãos ( ) sadios ( ) falecidos ( ) Esposo (a) ( ) sadio (a) ( ) falecido (a) ( ) Filhos sadios ( ) falecidos ( ) História Familiar de : Diabetes ( ) parentesco Câncer ( ) parentesco Doenças mentais ( ) parentesco Epilepsia ( ) parentesco Doenças cardiovasculares ( ) parentesco Drogadição : álcool ( ) tabaco ( ) maconha ( ) Outros ( ) parentesco 2.2 Antecedentes Pessoais Doenças na infância ( ) Especificar

1 Antecedentes familiares Pais sadios ( ) falecidos ( ) Irmãos ( ) sadios ( ) falecidos ( ) Esposo (a) ( ) sadio (a) ( ) falecido (a) ( ) Filhos sadios ( ) falecidos ( ) História Familiar

2 Doenças crônicas ( ) Especificar Acidentes ou lesões ( ) Perda da consciência ( ) Especificar Imunização Hospitalizações anteriores 2.3 História da doença atual Localização Característica ou qualidade dos sinais e sintomas Quantidade ou severidade dos sinais e sintomas Cronologia (início, duração, freqüência) Contexto Fatores de piora ou melhora

3 História da doença atual Localização Característica ou qualidade dos sinais e

3 3 EXAME FÍSICO E OUTRAS INFORMAÇÕES PA mmhg Tax C P bpm R ipm FC bpm Peso Kg Altura cm CA cm Estado nutricional: normal obeso emagrecido caquético outro (especificar): Nível de consciência: inconsciente consciente orientado desorientado Pele/Tecidos: hidratada íntegra sudorese ressecada cianose ictérica palidez edema Reações alérgicas Lesões/outros Escara (local) infectada necrótica (aspecto): Cabeça: sem anormalidades alopécia seborréia pediculose lesões/outros Olhos: visão normal visão turva acuidade visual diminuída cegueira exoftalmia lente de contato óculos processo inflamatório/infeccioso aspecto mucosa/outros Nariz: sem anormalidades deformidade epistaxe alergia obstrução secreção: outros Ouvidos: audição normal acuidade diminuída surdez prótese auditiva zumbido estalo processo inflamatório/infeccioso outros Boca: s/anormalidades cáries falhas dentárias halitose língua saburrosa prótese: mucosa oral/ Lesões Pescoço: s/anormalidades linfonodos palpáveis tireóide aumentada estase jugular rigidez traqueostomia mov. difícil ou dolorosa outros: Tórax: s/alteração anatômica com alteração anatômica: retrações abaulamentos Expansão torácica: normal diminuída cicatrizes/lesões outros: Respiração: eupnéico bradipnéico taquipnéico dispnéico: em repouso mínimos esforços médios esforços grandes esforços ar ambiente uso de O 2 tosse: secreção: Ausculta pulmonar: normal murmúrio vesicular diminuído roncos sibilos estertores Outros: Ausculta cardíaca: normal alterada:

(aspecto): Cabeça: sem anormalidades alopécia seborréia pediculose lesões/outros Olhos: visão normal visão turva acuidade visual diminuída cegueira exoftalmia lente de contato óculos processo

4 Sistema digestivo/ abdome: plano distendido tenso globoso incisão/cicatrizcirúrgica: Ruídos hidroaéreos: presentes ausentes flácido à palpação náuseas vômitos pirose plenitude pós-prandial dificuldade de deglutição SNG ascite outros: Eliminação intestinal (freqüência/características): Trato Genito-urinário: s/alteração anatômica micção espontânea incontinência urinária retenção diurese no leito SVD dispositivo p/incontinência lesões prurido disúria poliúria polaciúria nictúria oligúria anúria hematúria colúria aspecto da urina: corrimento Outros: Membros superiores: Sensibilidade: preservada alterada (parestesia), Força motora: preservada paresia plegia Pulsos periféricos: palpáveis diminuídos ausentes, rede venosa/dispositivos Outros Membros inferiores: Sensibilidade: preservada alterada (parestesia), Força motora: preservada paresia plegia Pulsos periféricos: palpáveis diminuídos ausentes, lesões amputações cicatrizes varizes cãimbras Outros: 3. DOR E OUTRAS QUEIXAS OU INFORMAÇÕES 4. NECESSIDADES / AUTOCUIDADO Moradia: área urbana área rural alvenaria pau a pique (taipa) Água (origem): Água de beber: não tratada tratada: Destino do lixo: _ criação de animais domésticos: Destino dos dejetos: esgotamento sanitário fossa céu aberto Higiene corporal: preservada falta de asseio corporal Freqüência de banho:, de escovação dentes: déficit de autocuidado, grau de dependência: Sono e repouso: sono satisfatório, prejudicado: dorme durante o dia sonolência insônia auxiliares do sono: Atividades físicas: não programada: área urbana programadas: vezes por: Movimentação: deambula não deambula deambula com ajuda restrito ao leito acamado s/movimentação movimenta-se no leito com ajuda grau de dependência Atividades de lazer:

no leito SVD dispositivo p/incontinência lesões prurido disúria poliúria polaciúria nictúria oligúria anúria hematúria colúria aspecto da urina: corrimento Outros: Membros superiores: Sensibilidade:

5 Nutrição/ hidratação: refeições diárias:, ingestão hídrica: Grau de dependência para alimentação: Alimentos/ restrições: Interação social: faz amizade com facilidade: sim não prefere ficar sozinho Relacionamento familiar: satisfatório não satisfatório Outros Suporte da família/ amigos para o cuidado: Atividade sexual: tem atividade uso de preservativo não tem atividade alguma queixa relacionada Ciclo menstrual: com características normais menopausa dismenorréia amenorréia hipermenorréia Necessidade espiritual: crença religiosa Reconhece a necessidade ou busca assistência espiritual de quem? expressa revolta questiona a doença expressa medo do sofrimento e da morte expressão facial de apreensão, medo Outros Conhecimento sobre seu problema de saúde: orientado pouco orientado não orientado prefere não falar no assunto prefere que familiares sejam orientados Atitude em relação ao problema de saúde e tratamento: está otimista com o tratamento refere desânimo não aceita o problema nega o problema 5. FATORES DE RISCO tabagismo etilismo câncer uso de medicação antineoplásica ou imunossupressora banho de rio outros problemas de saúde / tratamentos anteriores Antecedentes familiares: 6. DADOS DE INTERESSE PARA A ENFERMAGEM INFORMAÇÕES DE FAMILIARES: INFORMAÇÕES DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR: 7. OBSERVAÇÕES: Percepção do paciente:

relacionada Ciclo menstrual: com características normais menopausa dismenorréia amenorréia hipermenorréia Necessidade espiritual: crença religiosa Reconhece a necessidade ou busca assistência

6 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnostico de Enfermagem Resultado Esperado Intervenções de Enfermagem

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1 Histórico de Enfermagem Identificação Nome Registro Unidade Leito Idade anos Sexo: Masculino Feminino Estado civil Naturalidade Procedência Profissão Ocupação Escolaridade Religião Diagnóstico Médico