ASSISTÊNCIA DOMICILIAR PRORROGAÇÃO. Avaliação Clínica

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1 ASSISTÊNCIA DOMICILIAR PRORROGAÇÃO Critério Planserv para manutenção de AD (Soma): 8 Periodo: 01 à De acordo com o PAD ( x ) Sim ( ) Não Medicare curativos 3/3 dias Suporte Nutricional: ( x ) Sim Fisioterapia: ( x ) Sim Curativo: ( x ) Sim Avaliação Clínica EVOLUÇÃO MÉDICA: Paciente em programa de Medicare para realização de curativos complexos em escara sacral e suporte fisioterapico.historico de convulsões tonico clônicas, evolui afebril,mantendo padrão respiratorio confortavel em ar ambiente,diurese presente,abdomen timpânico sem reação de parede com gastrostomia operante com botton trocado em dez/12.extremidades bem perfundidas sem edemas,espasticas em tratamento com aplicações de Toxina Botulinica aplicada no Hospital das Clínicas.Níveis pressóricos e glicêmicos oscilando em paciente insulino dependente.paciente vigil não contacta com fístula em orificio de traqueostomia a ser corrigida pelo cirurgião a ser agendada pela familia. Escara sacral com boa evolução de cicatrização Medicamentos em uso adquiridos pela familia- Hidantal,Gardenal,Insulina NPH,Aradois. Mantido estável quadro clínico. Data visita: 23/07/2013 Assinatura médico visitador: Dra. Maria Andrelina Sampaio / CRM 5384 Estado Geral: Bom Estado Nutricional: Bom Restrição Motora: Restrito ao leito Nível de Consciência e Orientação: Vigil QUADRO CLINICO

2 Higiene Oral e Íntima: Necessita de ajuda Eliminações Diurese: Em fraldas Dejeções: Em fraldas Acesso Venoso Acesso venoso: Não possui Dieta Gastrostomia Cuidador Já Está Treinado? Sim Tipo de Dieta: Artesanal EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: Paciente idosa restrita ao leito, afásica,corada,anictérica,niveis glicêmicos e tensionais mantidos,torax simétrico com expanibilidade preservada ao ar ambiente,abdome flácido/plano e indolor a palpação,extremidades aquecidas e perfusas. Dieta com suporte nutricional por GTM.Familiar refere sono mantido,estimulo via oral com fonodiológa,eliminações vesico-intestinais presentes. Escara em sacra em tratamento. Data visita: 23/07/2013 Assinatura enfermeiro visitador: Danielle Ventura / COREN 6518 EVOLUÇÃO DE FISIOTERAPIA: Paciente sexo feminino, 87 anos, com diagnóstico de passado de AVC I, passado de convulsão Tônico -clônica com redução de NC + HAS + DM + DLP + Ulcera pressão. Evolui vígil, com considerável redução da escara sacral, não contactante, em Ventilação espontânea s/utilização de oxigênio, AP- murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios, Padrão musculo-ventilatório- confortável, tosse ausente. Aparelho locomotor- Apresenta rigidez articular em joelhos, diminuição de força muscular global. Padrão flexor em membros inferiores, restrita ao leito ou seja, paciente mantem quadro. Plano terapêutico- Melhorar volumes e capacidades pulmonares, Ganho e /ou manutenção de amplitude de movimento, Prevenção de contraturas e deformidades articulares, Fortalecimento muscular. Condutas- Mont e asssitência ventialtória, Manobras reexpansivas. Motora - Cinesioterapia Passiva, Alongamento Global, Dissociação de cinturas, Bombeio tíbio tarsíco, Fortalecimento de tronco, orientações. Solicito fisioterapia motora 5x/ e respiratória 3x por semana. DATA: 26/07/2013 Assinatura Fisioterapeuta visitador: Cristiano. EVOLUÇÃO DE NUTRIÇÃO: Paciente restrita ao leito, encontrada em DD com cabeceira elevada, dormindo. Não comunicativa, pouco contactante, afebril, eupnéica, VE ao AA sem suporte de O2. Ao exame físico- Corada, emagrecida, mucosas oculares normocrômicas, hidratada, lesão em região sacra unhas, cabelo e pele compatível com a idade. Tórax simétrico e expansivo. Extremidades aquecidas, perfundidas e sem edemas. Abdômen plano, flácido e indolor à palpação. dejeções e diurese presentes com características mantidas. Sono preservado. PA- 100x60 mmhg HGT= 91mg/dL. (Hipoglicemia). Discreto aumento de peso.

3 Avaliação Nutricional- Dados Antropométricos- CB(Circunferência do Braço) = 20cm, Peso Estimado- 42 kg. Altura estimada= 158 cm, % de adequação da CB- 66,66%. IMC= 16,82 kg/m2, De acordo com a Triagem de Risco Nutricional NRS 2002 com escore total 05, o paciente está em risco nutricional necessitando de um aporte calórico e protéico aumentado para suprir necessidades calóricas diárias, sendo assim a terapia nutricional deve ser mantida. De acordo com a Ficha de Avaliação Nutricional para manter uso da Terapia Nutricional o paciente encontra-se com sinais graves de desnutrição em panturrilha, quadríceps, bíceps e tríceps. Acrômios, escápulas e clavículas gravemente proeminentes, necessitando de aporte calórico e protéico aumentado, necessitando de suplementação específica para acelerar cicatrização da úlcera por pressão e recuperar sua desnutrição calórica e protéica. Exames Laboratoriais- Sem registros. Diagnóstico Nutricional- Desnutrição severa. Prescrição Nutricional- TERAPIA NUTRICIONAL PRESCRITA- GET kcal (40kcal/kg/peso estimado) PTN- 2g/kg/peso estimado/ 84g = 20,00% de PTN. LIP- 1,0g/kg/peso estimado/46,00g = 24,64% de LIP. CHO- 6,0g/kg/peso estimado/ 252g = 60,00% de CHO. Conduta Dietoterápica- GET Kcal. Manter Nutrison Energy 1,5 5x/dia, 200ml, às 6/12/15/18 e 21hs, totalizando 1.000mL/dia, durante 30 dias, via gastrotomia. Dieta enteral nutricionalmente completa, hipercalórica, utilizada em pacientes com restrição de volume, necessidade calórica aumentada e TNE prolongada. Solicito manter por mais 90 dias Nutridrink Compact 3X/dia, 125ml às 7-30/9-30 e 22-30hs via gastrostomia. Dieta hipercalórica, normoprotéica, indicada para Desnutrição proteica-calórica, pacientes com risco nutricional, com mobilidade limitada e para pacientes com restrição de volume e necessidade calórica aumentada. DATA: 24/07/2013 Assinatura nutricionista visitador: Andrea. EVOLUÇÃO FONOAUDIOLOGIA: Paciente evolui estável, afebril, eupnéica, não responsiva aos comandos verbais, em VE ao AA dieta via GTM, com presença de fístula traqueal por cicatriz de TQT. Permanece, em alguns momentos, com ausculta cervical com ruídos em repouso. Realizo terapia indireta passiva visando aumento de frequência de deglutições de saliva e, consequentemente de força da musculatura associada. Foram utilizados estímulos térmico cítrico, gustativo não nutritivo, proprioceptivo e vibratório, manuseios orais, estímulos táteis extra e intra oral e manipulação digital em região laríngea e manobras indutoras de deglutição. Observoreação ao estímulo com aumento da frequência de deglutição. Solicitação- Fonoterapia 2x na semana para o mês de agosto totalizando 10 atendimentos, para reabilitação do controle neuromuscular da deglutição diminuindo riscos de broncoaspiração de saliva e se possível estímulo mínimo por VO com alimentos para prazer alimentício. Solicitações para o período Medicare curativos 3/3 dias FISITERAPIA

4 Fisioterapia motora 5x/semana Fisioterapia respiratória 3x/semana NUTRIÇÃO Nutrison Energy 1,5 5x/dia, 200ml - 62 unidades. Nutridrink Compact 3X/dia, 125ml - 93 unidades. FONOAUDIOLÓGO } Acompanhamento com fonoaudiólogo 2x/semana{ SUPORTE VENTILATÓRIO Não se aplica EQUIPAMENTOS Cama com grade Autorização - Uso do Planserv FISIOTERAPIA NUTRIÇÃO

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