ANEXO III. PROCURADORIA-GERAL DA FAZENDA NACIONAL Coordenação-Geral de Adminsitração e Planejamento Divisão de Recursos Humanos
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- Walter da Conceição da Rocha
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1 Fls. 1/3 Sei Sim Não Não 01- Usa óculos por indicação médica? 02- Tem dificuldade para enxergar? 03- Teve alguma inflamação ou doença em seus olhos? 04- Teve sua audição diminuída em um dos ouvidos? 05- Teve alguma doença nos ouvidos? 06- Tem sérias e freqüentes dores de cabeça? 07- Tem se sentido muito nervoso(a)? 08- Tem dormido mal? 09- Os seus dentes necessitam de tratamento? 10- Tem alguma alergia? 11- Sua pele tem alguma anormalidade? 12- Sua pele tem alguma doença crônica? 13- Tossiu ou cuspiu sangue? 14- Teve alguma doença pulmonar? 15- Sente falta de ar? 16- Tem pressão alta? 17- Seu coração, às vezes, bate mais rápido ou teve alguma doença do coração? 18- Tem problemas intestinais ou estomacais? 19- Eliminou sangue nas suas fezes? 20- Sua pele já ficou totalmente amarelada (icterícia)? 21- Tem habitualmente dores nas juntas? 22- As suas juntas habitualmente incham? 23- Tem tido inchação (edema) nas pernas? 24- Tem dores ou outros problemas na sua coluna vertebral? 25- Teve alguma parte do corpo paralisada?
2 Fls. 2/3 26- Ficou alguma vez sem sentido (desmaiou?) 27- Teve convulsões? 28- Perdeu alguma vez sangue ou albumina pela urina? 29- Teve algum problema de rins ou bexiga?
3 Fls. 3/3 Sim Não Não sei 30- Teve doenças venéreas? 31- Alguém da família é diabético? 32- Foi tratado(a) de algum tumor? 33- Engordou ou emagreceu mais de cinco quilos durante tal tratamento? 34- Foi operado(a)? 35-Teve alguma ferida séria? 36- Acidentou-se fora do trabalho? 37- Teve acidente no trabalho? 38- Vacinou-se durante o tratamento do acidente? 39- Teve ou tem alguma doença profissional? Especificar: 40- Fuma? 41- Fuma além de vinte cigarros em vinte e quatro horas? 42- Usa habitualmente bebida alcoólica? 43- Tem, ultimamente, aumentado a dose diária de bebida alcoólica? 44- Tem intranqüilidade no lar? 45- Está insatisfeito com seu cargo? 46- Acha seu trabalho cansativo? 47- Tem faltado muito ao trabalho por doença? 48- Já teve ou está tendo assistência psiquiátrica ou psicológica? 49- Usa alguma medicação psiquiátrica atualmente? Relacionar no quesito Há ou houve na sua família algum membro em tratamento psiquiátrico ou psicológico? 51- Caso afirmativo, houve necessidade de internação? 52- Qual foi a sua ocupação anterior?. 53- Tem feito uso habitual de algum medicamento? Especificar:.
4 Fls. 4/3 Não 54- No momento está fazendo algum tratamento médico? Especificar: 55- Tem alguma condição de saúde que, a seu ver, impeça ou faça restrições ao exercício do seu cargo? Qual? 56-Há alguma outra informação sobre sua saúde atual ou passada que julgue importante? Qual? 57- Considerando as respostas positivas (Sim) aos quesitos anteriores, julga-se APTO(A) a exercer o cargo a que se propõe em qualquer cidade onde a Advocacia-Geral da União tenha representação? 58- Existe em algum dependente legal doença que impeça o exercício do seu cargo em outra localidade que não a do seu domicílio? Especificar: Sim, Local Data
5 Fls. 5/3 ASSINATURA
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