Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE Consulta de Enfermagem

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1 Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE Consulta de Enfermagem Compreende as fase de histórico (entrevista e exame físico), diagnóstico, prescrição e implementação da assistência e evolução de enfermagem. Tornase imprescindível que o enfermeiro esteja ciente de que estas ações são privativas, não devendo em hipótese alguma serem delegadas a outros profissionais. Para a implantação da assistência de enfermagem devem ser considerados aspectos essenciais em cada uma das etapas citadas acima, conforme descriminados a seguir: Histórico Finalidade: conhecer hábitos individuais do paciente que possam facilitar a adaptação do mesmo a unidade e ao tratamento, além de identificar os problemas passíveis de serem abordados nas intervenções de enfermagem. Cabe ressaltar que este é o único impresso do SAE que pode ser preenchido pelo paciente e/ou seu parente, cabendo ao enfermeiro observar cuidadosamente se o paciente e/ou parente apresentam condições culturais para preenchimento de todos os itens e se o desejam faze-lo. Em caso positivo, deverá o enfermeiro verificar se os dados foram devidamente preenchidos e de acordo com o relato verificar se é necessário alguma intervenção para levantamento de dados que possibilitem maior elucidação do histórico. Cabe lembrar que a entrevista compreende os aspectos biopsicossocial e ainda, que estes dados são fundamentais para a elucidação do diagnóstico de enfermagem. Exame Físico Finalidade: levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para ter subsídios para o diagnóstico e posterior prescrição e evolução da assistência de enfermagem. O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa.

2 Como realizar o exame físico? Diagnóstico de Enfermagem (parcial) O enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico, identificará os problemas de enfermagem. Estes, em nova análise levam a identificação das necessidades básicas afetadas e do grau de dependência do paciente em relação a enfermagem, para o seu atendimento. Prescrição de Enfermagem É a determinação global da assistência de enfermagem que o paciente deve receber diante do diagnóstico estabelecido.a prescrição é resultante da análise do diagnóstico de enfermagem, examinado-se os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e o grau de dependência.a prescrição de enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua. Evolução de Enfermagem É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto em relação aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes. Exame Físico de Enfermagem Objetivos 1. Definir, detalhadamente, a resposta do paciente ao processo da doença, especialmente aquelas respostas tratáveis por ações de Enfermagem; 2. Comprovar os dados obtidos na entrevista onde a enfermeira deve avaliar não somente as respostas verbais, como respostas não verbais; 3. Estabelecer relacionamento inter pessoal no qual consiste no desenvolvimento de confiança na estrutura, bem como na equipe e na figura do enfermeiro em destaque;

3 4. Estabelecer os principais dados do histórico para avaliar resultados das intervenções de Enfermagem. Realizar um exame físico satisfatório é essencial para a Assistência de Enfermagem. Deve-se obedecer a um sentido céfalo-caudal (cabeça-pés), considerando todos os segmentos corporais, sua simetria, integralidade e funcionalidade; seguindo os passos terapêuticos: Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta. Passos terapêuticos: Inspeção É a observação detalhada, com a vista desarmada, da superfície externa do corpo (aspecto, cor, forma, tamanho e movimento), bem como das cavidades que são acessíveis por sua comunicação com o exterior. - começa ao primeiro encontro com o paciente, sendo a mais importante de todas as técnicas. - é um exame minucioso e sistemático que visa ao comportamento do paciente e ao do seu corpo. - com conhecimento e experiência, o examinador pode tornar-se sensível a indicações visuais. - o examinador começa cada fase do exame inspecionando a parte específica com os olhos. Ausculta É o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, utilizando o estetoscópio. Palpação - envolve tocar a região ou a parte corporal que se acabou de observar e notar o estado das diversas estruturas. - com a experiência vem a capacidade de distinguir as variações do normal ao anormal. - é feita de modo organizado de uma região à outra.

4 Percussão Consiste em golper a superfície explorada do corpo (exploração), para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido. - a percussão ajuda a determinar se o tecido subjacente é sólido ou se contém ar ou líquido. - são produzidos sons audíveis e vibrações palpáveis, que podem ser distinguidos pelo examinador. Exame Físico Geral Pressão arterial Valores limites: Adulto: 90 x 60 ou 140 x 90 mmhg / Criança: 70 x 40 ou 90 x 60 mmhg Pulso: Adulto: 60 a 100 bat/min / RN: 140 bat/min / Criança: 100 a 130 bat/min Temperatura: febre > 37,8 ºC Freqüência respiratória: Adulto: 16 a 20 mov/min / Criança: 20 a 40 mov/min Peso e altura Estado nutricional: normal, obeso, desnutrido. Utilizar o índice de massa corpórea (IMC): peso (em Kg) dividido pelo quadrado da altura (em metros). IMC normal é de 18 a 26, abaixo indica desnutrição e acima indica obesidade. Verificar também se houve ganho ou perda ponderal ( quantos Kg e em quanto tempo). Nível de consciência: alerta (acordado), consciente ou inconsciente, orientado ou desorientado no tempo e espaço, com falhas de memória, com ausências, confuso, torporoso, sedado, comatoso. No paciente grave, a avaliação neurológica é feita através da escala de coma de Glasgow ( ver anexo 1). Movimentação: deambula, deambula com ajuda, restrito ao leito, acamado, semi-acamado, movimenta-se no leito, não se movimenta. Pele: Coloração: palidez, icterícia, cianose (escala de +a 4+); rubor, manchas. Umidade: normal ou ressecada. Edema: anasarca (edema generalizado) Lesões de pele, úlceras de pressão.

5 Mucosas: Coloração: cianose, icterícia, corada, descorada (escala de +a 4+). Hidratação: mucosas hidratadas ou desidratadas (escala de + a 4+). Exame neurológico Nível de consciência Consciente: quando o indivíduo é capaz de se relacionar consigo mesmo e com o meio ambiente, utilizando a memória, do raciocínio (responder adequadamente a um estímulo verbal), expressão. Orientado:em tempo (dia, mês, anos, hs...) e espaço (local). Alterações: confuso, desorientado. Tomar cuidado com a relação de tempo, pois depois de muito tempo sem relógio, tv, etc; até nós podemos ficar sem saber o dia. Prestar atenção com idosos que perdem a memória recente fisiologicamente. Avaliação Consciente Incosciente (coma) Em neurologia a avaliação é subjetiva, exceto os extremos, então se deve descrever o estado do paciente. Não é possível quantificar. Confuso: responde a estímulos verbais, mas de forma inadequada ao estímulo. Ex.: Dormiu bem? É teve jogo hoje. Pode estar associado à agitação psicomotora. Sonolento: algumas patologias ao sistema nervoso, fazem com que o sono, que é fisiológico se torne patológico. O indivíduo não acorda facilmente, dorme praticamente o tempo todo - depressão do Sistema Nervoso Central. Nos poucos momentos em que acorda, responde de modo adequado, mas logo adormece. Deve-se avaliar com qual estímulo ele acorda (verbal, toque, doloroso, etc), se acorda e responde adequadamente ao estímulo. Obnubilato: indivíduos muito mais sonolentos. Não consegue responder adequadamente com frases completas. Torporoso: só consegue responder com palavras curtas, como: sim, não, é.

6 Estímulos para avaliação do nível de consciência Verbais: - Normal Toque: - Toque - Alto - Doloroso Pupilas Normais Isocóricas: mesma forma e tamanho bilateralmente. Fotorreagentes: reação à luz (contrai). Alterações Anisocóricas: diferença de tamanho entre as duas. Midriótica/ miótica: alterações de tamanho, pupilas normais de 0,3 a 0,7mm. Avaliação Técnica para avaliar: observar as duas e compara-las. Depois fechar os olhos e mandar abrir, colocando a luz (da lanterna) direta no olho, sendo um de cada vez e observar a fotorreação. *Se estiverem alteradas (sem contrair) pode ter ocorrido uma lesão no nervo craniano (3º par- óculo motor) responsável pelo músculo esfincter da pupila e sua dilatação. Força motora Preservada ou normal Paresia: diminuição da forca Plegia: ausência de forca (sem movimentos). Avaliação - Levantar os membros e sustentá-los um tempo (1 por vez). - Apertar a mão (observando os músculos usados). Sensibilidade

7 Preservada ou normal -térmica -tátil -dolorosa Avaliação Térmica: usando um objeto quente e outro frio, passar por todo segmento corpóreo, comparando o lado direito e o esquerdo. Tátil: usando um papel (ou qualquer outro objeto sem temperatura como pêlos de um pincel), também passar por todo segmento corpóreo. Dolorosa: usando uma agulha, dar picadinhas (sem furar) no tórax e nos membros. Deve ser efeito somente com pacientes conscientes, pois as respostas serão avaliadas. Na avaliação térmica, o paciente (de olhos fechados) dizer se é quente ou frio que está sentindo. E na tátil e dolorosa o paciente, também de olhos fechados, deve dizer a localização do estímulo (mão, bochecha, perna, etc). Escala de Coma de Glasgow ABERTURA OCULAR Espontânea 4 Responde a estímulo verbal 3 Responde a estímulo doloroso 2 Nenhuma resposta 1 MELHOR RESPOSTA VERBAL Orientado 5 Confuso 4 Palavras impróprias 3 Sons incompreensíveis 2 Nenhuma resposta 1 MELHOR RESPOSTA MOTORA Obedece aos comandos 6 Localiza e retira os estímulos 5 Localiza o estímulo 4 Responde em flexão 3 Responde em extensão 2 TOTAL

8 O resultado varia de 3 a 15 pontos, onde o total de 15 pontos indica um indivíduo neurologicamente normal e a menor pontuação, de 3 pontos, indica o paciente completamente arreativo (possível morte encefálica). Um escore menor ou igual a 8 indica o ponto crítico das alterações do nível de consciência e pode definir um indivíduo em estado de coma. Cabeça e pescoço Crânio Sem anormalidades, presença de lesões no couro cabeludo, incisões, drenos, cicatrizes, cefaléia. Quando houver TCE (Trauma crânio encefálico): palpar o crânio a procura de abaulamentos, edema, ferimentos profundos. Couro cabeludo Verificar lesões, crostas, pediculose. Face Observar aspecto geral, sem anormalidades, desvio de rima ou paralisia facial, expressão de dor, coloração. Olhos Visão normal, acuidade visual diminuída, uso de lentes ou óculos, presença de processos inflamatórios ou infecciosos, exoftalmia, ptose palpebral. Pupilas: fotorreagentes, isocóricas ou anisocóricas, miose ou midríase. Alterações de coloração ou lesões: conjuntiva, esclerótica (amarela indica icterícia) e córnea. Nariz Sem anormalidades, presença de lesões (especificar), secreções (aspecto da secreção), ocorrência de epistaxe e observar forma e tamanho, que poderão estar alterados nos traumatismos ou tumores, corrimento claro endonasal (líquor), sangue por trauma. Boca Sem anormalidades, presença de lesões (especificar), alteração de coloração, cáries, falhas dentárias, gengivite, próteses, língua saburrosa,

9 hemorragias. Orofaringe: verificar amígdalas, notando a presença de processos inflamatórios ou infecciosos. Orelha Audição normal, acuidade auditiva diminuída, uso de prótese, presença de processos inflamatórios ou infecciosos, queixa de zumbido, leões nos pavilhões auriculares. Pescoço Sem anormalidades, presença de linfonodos, tireóide aumentada, estase jugular venosa (expressa na escala de + a 4+, e observada com o paciente a 45º), presença de cicatrizes, lesões, dispositivos venosos, traqueostomia. Observa a postura, que deve ser vertical, e presença de rigidez de nuca (pode indicar processos meníngeos agudos). Tórax - Sistema respiratório Inspeção Estática: forma do tórax, simetria das mamas, exame da musculatura, condições da pele, presença de cicatrizes, comparação entre as regiões do tórax, abaulamentos e retrações. Algumas deformidades: - tórax em funil ou peito escavado: o diâmetro ântero-posterior está diminuído, com compressão do coração e grandes vasos; - peito de pombo: aumenta o diâmetro ântero-posterior, e o osso esterno é deslocado para a frente (asma e raquitismo); - tórax em tonel: aumento do diâmetro ântero-posterior (doenças pulmonares crônicas como enfizema pulmonar e bronquite) Dinâmica: tipo respiratório, expansibilidade, abaulamentos expiratórios, retrações. Tipo respiratório: - eupnéico (normal), - dispnéico (falta de ar), - taquipnéia (respiração rápida e superficial), - hiperpnéia ou hiperventilação (respiração rápida e profunda), - bradipnéia (respiração lenta com diminuição da freqüência respiratória),

10 - Cheyne-Stokes (hiperventilação em ritmo crescente, com um pico e decresce até apnéia), - atáxica (irregular, superficial ou profunda com períodos de apnéia), - Kussmaul (profunda com períodos de apnéia), - apnéia (ausência de respiração). Palpação Verificar: 1. Regiões dolorosas; 2. Expansibilidade bilateral: assimetria da expansibilidade torácica tem como causas mais comuns o derrame pleural, pneumonia lobar e obstrução brônquica unilateral; 3. Nódulos ou massas; 4. Frêmito tátil. Percussão Consiste na técnica de avaliação de sons pela percussão da parede torácica nos espaços intercostais com a mão. Determina se os tecidos estão cheios de ar, líquidos ou são sólidos. Os sons podem ser: - Som claro pulmonar: timbre grave e oco, tecido pulmonar normal; - Som hipersonoro ou ressonante: indicam aumento de ar nos pulmões ou espaço pleural - encontrado em pacientes com enfizema pulmonar; - Som timpânico: som oco, encontrado no pneumotórax; - Som maciço: encontrado em pacientes com derrame pleural; - Som sub-maciço: encontrado em pacientes com pneumonia. Ausculta Procedimento mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore traqueo-brônquica. Ruídos respiratórios: - Murmúrio vesicular: auscultado por toda a extensão torácica, sendo mais intenso nas bases pulmonares; - Brônquico: é auscultado sobre o murmúrio esternal, na expiração;

11 - Bronco-vesicular: auscultado anterior e posterior, sobre as grandes vias aéreas; Ruídos adventícios (sons anormais): - estertores: sons descontínuos e intermitentes, classificados como: - finos: suaves e com timbre agudo (pneumonias e fase inicial da insuficiência cardíaca); - grossos: som mais intenso e grave, na expiração (bronquite e bronquiectasia); - Roncos: ocorrem em consequência da passagem do ar através de estruturas repletas de secreção; - Sibilos: decorrente da passagem de ar por vias aéreas estreitas. Estão associadas principalmente à asma e broncoconstrição (miado de gato); - Atrito pleural: inflamação pleural,ruído semelhante àquele ouvido quando se atrita um pedaço de couro a outro; - Cornagem: respiração ruidosa devido a obstrução em nível de laringe ou traquéia (edema de glote ou aspiração de corpos estranhos) Exemplos: Expansibilidade bilateral simétrica, som claro pulmonar, murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios ou MV +, sem ruídos adventícios. Dispnéia, expansibilidade bilateral diminuída, som maciço em base D, murmúrios vesiculares diminuído em ápices, com roncos em base D. Sistema circulatório Inspeção Paciente em decúbito dorsal, desnudo até a cintura e inspetor à direita do paciente. Verificar: - Ictus cordis (situado no 5º espaço intercostal à esquerda, pode ou não ser visível e palpável); - Pulsações epigástricas; - ocorrência do levantamento sistólico - movimentos do esterno. Palpação Ictus cordis, pulsações epigástricas. Artérias: pulsos artérias (intensidade, amplitude, frequência, ritmo e tipos), sopros e diferença de pressão nos quatro membros.

12 Ausculta Focos da ausculta: são locais onde a ausculta cardíaca é melhor (som mais alto). - Foco aórtico: à direita, 2º espaço intercostal; - Foco pulmonar: à esquerda, 2º espaço intercostal; - Foco tricúspide: parte inferior do esterno, junto ao processo xifóide; - Foco mitral: 5º espaço intercostal, na linha m clavicular. Verificar: Bulhas: - ritmicidade: rítmicas (tum-tá), arrítmicas. Fonese: normofonéticas, hipofonéticas, hiperfonéticas. Cliques: som produzido por próteses valvulares. Sopros: tempo (sistólico ou diastólico), localização (em qual foco), irradiação e intensidade (escala de + a 4+) Exemplo: Bulhas rítmicas normofonéticas, 2 tempos sem sopro ou BRNF 2t s/ sopros. Abdome Topografia abdominal O abdome pode ser dividido em quadrantes ou em regiões: Quadrantes Uma linha horizontal e uma vertical se cruzam na cicatriz umbilical, dividindo o abdome em: Quadrante superior direito Quadrante superior esquerdo Quadrante inferior direito Quadrante superior esquerdo Divide-se o abdome é em nove regiões: Hipocôndrio direito Epigastro ou Regiaõ epigástrica Hipocôndrio esquerdo Flanco direito Mesogastro ou região periumbilical Flanco esquerdo Região inguinal direita Região inguinal esquerda Hipogastro ou ou ou região supra púbica fossa ilíaca direita fossa ilíaca esquerda

13 Manobras propedêuticas básicas, ordem: - inspeção - ausculta - percussão - palpação Lembrar: a ordem dos passos terapêuticos se alteram no abdome, pois a percussão e a palpação estimulam o peristaltismo e assim alteram a ausculta. Inspeção Examinador à direita do paciente. Forma: plano, escavado, distendido, globoso. Condições da pele: normal, ressecada, com lesões, cicatrizes, estrias. Presença de cateteres, drenos ou ostomias (especificar localização). Ausculta Ruídos hidroaéreos (RHA): ar faz turbilhões sonoros na parte líquida das alças intestinais. A ausculta começa no quadrante inferior direito e acompanha os ruídos hidroaéreos ao longo dos cólons. Podem ser auscultados de 5 a 35 ruídos por minuto. Para determinar ausência de ruídos hidroaéreos deve ausculta 5 min. Ruídos hidroaéreos: presentes, ausentes, intensidade (hipoativos, hiperativos). Percussão Determinação do tamanho e localização de vísceras sólidas, presença e distribuição de gases, líquidos e massas, auxilia na localização da dor. Sons timpânicos (ar), maciços (vísceras maciças, massas), submaciços (porção preenchida por material líquido, semi-sólido). Predomínio som timpânico. Palpação

14 Superficial: corre uma das mãos ao longo do abdome, passando pelos quadrantes, em sentido horário. Pressionar para baixo cerca de 1 cm procurando massas e áreas dolorosas. Profunda: confirmar as queixas do paciente, revelar áreas sensíveis à pressão. Teste de descompressão brusca (DB): faz uma compressão profunda na região inguinal direita e faz-se uma descompressão rápida e brusca, revelando dor ou não (se dor, suspeita de apendicite). Visceromegalias: palpação do fígado e baço: pede-se para o paciente inspirar, o diafragma empurra-os para baixo, facilitando a palpação e verificação de sua consistência. Fígado normal: macio, não palpável ou até 2cm do RCD (rebordo costal direito). Fígado doente: endurecido e consistência pétrea. Baço normal: não palpável. Consistência: flácido, tenso. Sensibilidade: áreas dolorosas. Avaliar a dor: tipo, localização, intensidade, duração, irradiação. Presença de massas e líquidos. Genito-urinário Masculino Inspeção, se necessário palpação - glande, prepúcio, bolsa escrotal, distribuição dos pelos - dor em alguma região - condições da glande, secreção, retração do prepúcio - condições de higiene - condições da bolsa escrotal Feminino Inspeção, se necessário palpação - distribuição dos pelos pubianos - características dos grandes e pequenos lábios - alterações anatômicas - confirmar queixas

15 - presença de secreção (tipo, coloração, odor) Presença de sondas (verificar o tipo de sonda, tempo de sondagem e condições da sonda) e drenos Membros Inspeção: Condições da pele: cicatrizes, hematomas, lesões. Presença de dispositivos: venosos, arteriais, talas gessadas, drenos. Condição da rede venosa, perfusão periférica e coloração das extremidades. Presença de edema. Palpação: Pulsos: características: volume (cheio ou filiforme), ritmicidade (regular ou irregular). Perfusão periférica: teste de enchimento capilar no leito ungueal. Avaliação de edemas (com escala de+ a 4+). Sensibilidade e força motora: plegia, paresia. Variações de temperatura. REGULAMENTAÇÃO DECISÃO COREN-SP/DIR/008/99 "Normatiza a Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - nas Instituições de Saúde, no âmbito do Estado de São Paulo." O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, no uso de suas atribuições a que alude a Lei 5905/73 e a Lei 7498 de 25 de junho de 1986, e tendo em vista deliberação do Plenário em sua 485ª reunião ordinária, realizada em 19 de outubro de 1999, e ainda,considerando a Constituição Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1988 nos artigos 5 o, XIII e 197;Considerando os preceitos da Lei n o de 25 de junho de 1986, e o Decreto Lei n o de 28 de junho de 1987, no artigo 8 o., I, alíneas c, e, f ; termos que dispõe a Resolução COFEN-160/93; Considerando que a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - sendo atividade privativa do Enfermeiro, utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando a prescrição e implementação de ações de Assistência de

16 Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade;considerando a institucionalização do SAE como a prática de um processo de trabalho adequado às necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as áreas de assistência à saúde pelo Enfermeiro; Considerando que a implementação do SAE constitue, efetivamente, na melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem; Decide: Artigo 1 o. Ao Enfermeiro incumbe: I- privativamentea implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas: Consulta de EnfermagemCompreende o histórico ( entrevista ), exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem.para a implantação da assistência de enfermagem,devem ser considerados os aspectos essenciais em cada uma das etapas, conforme descriminados a seguir: HistóricoConhecer hábitos individuais e biopsicosociais visando a adaptação do paciente a unidade e ao tratamento, assim como a identificação de problemas. Exame FísicoO enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico. Diagnóstico de EnfermagemO enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico e exame físico, identificará os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas, grau de dependência e fará um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade aos problemas/processos de vida vigentes ou potenciais. Prescrição de EnfermagemA prescrição de enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua., objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde. Evolução de EnfermagemÉ o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os

17 problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes. Artigo 2 o. A implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - torna-se obrigatória em toda Instituição de Saúde, pública e privada, como Hospital, Casa de Saúde, Asilo, Casa de Repouso, Unidade de Saúde Pública, Clínicas e Ambulatórios, Assistência Domiciliar (Home-Care); Artigo 3 o. A implementação do SAE, considerando-se a necessidade de ocorrer, préviamente, a organização dos Serviços de Enfermagem, obedecerá aos seguintes prazos a seguir: oaté : a todos os pacientes considerados graves/críticos e de UTI (adulto, infantil e neo-natal) e um mínimo percentual de 10 à 20 % a ser determinado pelo Enfermeiro, nos casos de Assistência Domiciliar - Home Care - e Ambulatórios, considerando-se a incidência epidemiológica e ou cadastro epidemiológico associado aos níveis de riscos envolvidos; oaté :a todos os pacientes internados ou assistidos (casos de Ambulatórios, Assistência Domiciliar - Home Care - ). Artigo 4 o. A implementação do SAE nas Unidades de Saúde Pública deverá obedecer aos seguintes prazos a seguir: Até : ao paciente portador de Doença crônico-degenerativa, Doença transmissível sexual ou não, Gestantes de risco, e aos enquadrados dentro do programa de imunização, em todos os postos de saúde, dentro de um percentual de 10 à 20 % a ser determinado pelo Enfermeiro, considerandose a incidência epidemiológica e ou cadastro epidemiológico associado aos níveis de riscos envolvidos; Até : a todo o paciente portador de Doença crônico-degenerativa, Doença transmissível sexual ou não, Gestantes de risco, e aos enquadrados dentro do programa de imunização, em todos os postos de saúde; Artigo 5 o. A implementação do SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente, devendo ser composta por: o o o o Histórico de Enfermagem Exame Físico Prescrição da Assistência de Enfermagem Evolução da Assistência de Enfermagem

18 o Relatório de Enfermagem Parágrafo único: nos casos de Assistência Domiciliar - Home Care -, este prontuário deverá permanecer junto ao paciente/cliente assistido, de acordo com o disposto no Código de Defesa do Consumidor Artigo 6 o. Os casos omissos no presente ato decisório serão resolvidos pelo COREN-SP. Artigo 7 o. A presente decisão entraráem vigor após homologação pelo COFEN e devida publicação no órgão de Imprensa Oficial do Conselho.São Paulo, 19 de outubro de Ruth Miranda de Camargo Leifert Presidente Decisão homologada pelo Conselho Federal de Enfermagem através da DECISÃO COFEN 001/2000 de 04 de janeiro de 2000.