ORIENTAÇÕES PARA REGISTROS DE CUIDADOS GERAIS E ESPECÍFICOS

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1 ORIENTAÇÕES PARA REGISTROS DE CUIDADOS GERAIS E ESPECÍFICOS Nível de consciência: Consciente, inconsciente, semiconsciente, coma superficial, coma profundo. Obnubilada (escurecimento, torpor, semiconsciência) Confusão mental Se há orientação em relação ao tempo, lugar, pessoas, nomes, datas (presentes e passados), identidade pessoal Realidade do ambiente Expressão do raciocínio coerente, perda da memória, repetição, perturbações na orientação. Condições emocionais: Agressividade Irritabilidade Agitação Apatia Negativismo Dependência Choros freqüentes Risos imotivados Dificuldade para expressar o que sente amigavelmente Desconfiança Deprimido Sentimento de perda ou culpa Inconstância no equilíbrio do humor Sentimentos com relação a doença e a hospitalização. Deambulação: Postura: correta, encurvada (dor, cirurgia) Marcha: compassada (normal), lenta, apressada com esforço (vacilante), descoordenada, tropeçante, esterotipada (com movimentos repetitivos). Atividade motora: coordenada, descoordenada, espática (existência de espasmos) Dependência física de outras pessoas. Repouso: Absoluto - proibido de movimentar-se Relativo - tem permissão para sair do leito quando estritamente necessário Quando não estiver prescrito repouso absoluto ou relativo ou quando sua condição permitir, o paciente tem autorização de movimentação livre, conseqüentemente não existe registro de repouso. Febre e Hipotermia: Horário da intercorrência Medidas tomadas (aplicação terapêutica de calor e frio, banho morno,administração de medicamentos) Evolução do paciente Banho: No banho de imersão relatar: Tempo de permanência Tolerância e resistência do paciente. No banho de aspersão relatar: Deambulando De cadeira de banho Sozinho ou auxiliado No banho de leito relatar: Irritação da pele Alergia ao sabão Massagem nos braços e pernas, exceto pacientes com varizes.

2 Movimentação das articulações Vermelhidão nas proeminências ósseas. Aplicação de solução para prevenção de escaras, anotar os locais Presença de escaras (local e condições da mesma) Higiene íntima: Sangramento Urina Fezes no leito Higiene do couro cabeludo: Horário do shampoo ou tratamento feito. O porquê: condições do couro cabeludo e dos cabelos. Material utilizado Higiene oral: Qual prótese (superior, inferior,total) Condições de higiene Fez sozinho, auxiliado ou realizado para ele. Se retirada (identificar, proteger e entregar para a um responsável da família ou do hospital). Pele: Elasticidade ou vascularidade Sensibilidade tátil e dolorosa Temperatura Edema Transpiração e odor Solução de continuidade Cicatrizes Deformidade Equimose Hematomas Hidratação Erupções Pápulas Lesões Fístulas Cor (pálida, corada, hiperemiada (avermelhada), cianótica, ictérica (amarelada), brilhante, acinzentada, pontos avermelhados) Secreção e odor (tipo e cor) Crosta Condições de higiene. Dieta: Qual dieta foi oferecida. Quantidade aceita. Exemplo total ou parcialmente. Se o paciente necessitou ou não de auxílio. No caso de recusa o motivo. Preferência alimentar, sede. Sonda nasogástrica - quantidade de dieta e hidratação oferecida. Dieta zero e jejum (cirurgia ou exames) Deglutição (normal, dificuldade: sólido ou líquidos) Mastigação dolorosa. Anorexia, bulimia. Polifagia. Somaçao gustativa. Polidipsia(sede intensa)

3 Diurese: Quantidade (pequena, média, grande, se sonda ou medir balanço hídrico) Características (coloração, odor) Presença de anormalidades (raias de sangue, pus) Se apresentou dificuldade na eliminação Quantos episódios. Evacuação: Quantos episódios Característica (coloração, odor) Consistência (pastosa, líquida, semi-pastosa) Se apresentou dificuldade na eliminação Quantidade (pequena, média, grande) Mudanças de decúbito: Horário Posição (dorsal, lateral direita ou esquerda) Medidas de proteção. Dreno: Local Quantidade Aspecto da drenagem Condições do local ao redor do dreno Curativo: Data e horário Tipo de curativo: oclusivo, aberto, simples, compressivo, com dreno Material utilizado: soro fisiológico, anti-séptico, açúcar, medicamentos, gazes, compressas, micropore ou esparadrapo, ataduras e outros materiais específicos utilizados no curativo. Local: Exemplo: região abdominal; MIE; região suprapúbica, etc. Tipo de secreção: Serosa - clara, liquida(plasma) Sanguinolenta Serosanguinolenta (sangue aguado) Purulenta (pus) - coloração da secreção: branca, amarela, esverdeada, marrom Seropurulenta (pus + liquido) Piossanguinolenta (pus + sangue - bem espessa) Quantidade de secreção: Abundante ou grande, moderada ou pequena OBS: observar a quantidade através da gaze: encharcada = abundante. Circulação: Rede venosa visível, pouco visível Presença de hematomas Fragilidade capilar (equimose) Presença de varizes nos MMII Edema (localização e intensidade) Venóclise: Local, Soroterapia ou hemoterapia, Gotejamento, Fixação,

4 Infiltração, Hematomas. Movimentação dos membros Tipo de exercício Quantas vezes foi realizado. Abdômen: Distendido ou aumentado Rígido Flácido Timpânico Tensão dos músculos a pressão Cicatrizes Estrias Sensibilidade dolorosa (duração da dor, localização, tipo, relacionada a: respiração, exercícios, tensão nervosa, menstruação, retenção urinária, retenção de fezes, diarréia, causa desconhecida, flatulência) Náusea e Vômito: Horário da intercorrência Tipo - jato ou regurgitado(normal) Precedido por náuseas Freqüência do vômito Ocorrência em relação a ingestão de alimentos, administração de drogas, estado emocional. Quantidade - grande, moderada, pequena Cor Consistência - aquosa, líquida, sólida Presença de alimentos não digeridos, sangue ou substâncias estranhas Odor (suigeneris) Medidas tomadas (administração de medicações, ventilação do ambiente) Evolução do paciente Constipação: Constipação: relato do paciente ou responsável referente à constipação Tempo (dias) que está apresentando constipação. Diarréia: Consistência (pastosa, líquida) Coloração Odor Quantidade Freqüência Presença de dor abdominal generalizada Dor tipo cólica Sintomas de processos mórbidos: Tosse Tipo: seca, produtiva, curta e repetida, rouca, tipo coqueluche, sibilante, histérica, asmática, metálica, exaustiva. Aparece: subitamente ao acordar, freqüentemente, ocasionalmente, à noite, durante o dia, mudanças de temperatura, quando em decúbito dorsal, relacionada a tensão nervosa Expectoração - odor e aspecto - mucosidade gelatinosa, moderada, grossa, com sangue, esverdeada, aguda, purulenta Calafrios Repentinos Ocasionais Persistentes Freqüentes Alternados com sensação de calor

5 Associado à palidez da face Acompanhado: tremores, arrepios, bater de dentes, sensação de frio intenso, após sentir muita dor ou tensão. Seguidos de hipertermia Após medicação. Sudorese Tipo: moderada, abundante, localizada, generalizada. Associada a: umidade, clima, exercícios, náuseas, tensão psicológica, dispnéia, eliminações, medicações, dor, frio, calor, Dor A hora da dor e sua duração Localização da dor Intensidade da dor Se é uma dor localizada ou irradia-se Comunicado ao médico Quaisquer fatores que pareçam precipitar a dor.