DR JOSE ROBERTO GIUDICE

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1 001189/BR30 - AMBEV-COMPANHIA DE BEBIDAS DAS AMERICAS F. BOHEMIA (024) LUIS RAFAEL DE SOUZA PROCESSO CERVEJA 16/02/1985 ZM OCUPACIONAL RUA DO IMPERADOR, 675 SL 108 (24) PETROPOLIS RJ 02/06/ /BR30 - AMBEV-COMPANHIA DE BEBIDAS DAS AMERICAS F. BOHEMIA (024) LUIS RAFAEL DE SOUZA /02/1985 PROCESSO CERVEJA CENTRO MEDICO LOUIS PASTEUR S/C LTDA RUA DR. NELSON DE SA EARP, 25 (24) PETROPOLIS RJ 02/06/2014

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3 ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL Serviço Médico - Filial ADMISSIONAL PERIÓDICO DEMISSIONAL MUDANÇA DE FUNÇÃO RETORNO AO TRABALHO De acordo com a norma regulamentadora nº 7 (Portaria 3.214/78) CPF: NOME: LUIS RAFAEL DE SOUZA ID: RG: Encontra-se APTO (A) INAPTO (A) Para o exercício da função: Macro: EAMES COMPLEMENTARES ACUIDADE VISUAL / / Proc: RISCOS OCUPACIONAIS: RECEBI CÓPIA DESTE ATESTADO COLABORADOR: DATA: SERVIÇO MÉDICO MÉDICO EAMINADOR: CRM: MÉDICO COORDENADOR: CRM ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL Serviço Médico - Filial ADMISSIONAL PERIÓDICO DEMISSIONAL MUDANÇA DE FUNÇÃO RETORNO AO TRABALHO De acordo com a norma regulamentadora nº 7 (Portaria 3.214/78) CPF: NOME: LUIS RAFAEL DE SOUZA ID: RG: Encontra-se APTO (A) INAPTO (A) Para o exercício da função: Macro: EAMES COMPLEMENTARES ACUIDADE VISUAL / / Proc: RISCOS OCUPACIONAIS: RECEBI CÓPIA DESTE ATESTADO COLABORADOR: DATA: SERVIÇO MÉDICO MÉDICO EAMINADOR: CRM: MÉDICO COORDENADOR: CRM

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5 ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL Serviço Médico - Filial ADMISSIONAL PERIÓDICO DEMISSIONAL MUDANÇA DE FUNÇÃO RETORNO AO TRABALHO De acordo com a norma regulamentadora nº 7 (Portaria 3.214/78) CPF: NOME: LUIS RAFAEL DE SOUZA ID: RG: Encontra-se APTO (A) INAPTO (A) Para o exercício da função: Macro: EAMES COMPLEMENTARES ACUIDADE VISUAL / / Proc: RISCOS OCUPACIONAIS: RECEBI CÓPIA DESTE ATESTADO COLABORADOR: DATA: SERVIÇO MÉDICO MÉDICO EAMINADOR: CRM: MÉDICO COORDENADOR: CRM ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL Serviço Médico - Filial ADMISSIONAL PERIÓDICO DEMISSIONAL MUDANÇA DE FUNÇÃO RETORNO AO TRABALHO De acordo com a norma regulamentadora nº 7 (Portaria 3.214/78) CPF: NOME: LUIS RAFAEL DE SOUZA ID: RG: Encontra-se APTO (A) INAPTO (A) Para o exercício da função: Macro: EAMES COMPLEMENTARES ACUIDADE VISUAL / / Proc: RISCOS OCUPACIONAIS: RECEBI CÓPIA DESTE ATESTADO COLABORADOR: DATA: SERVIÇO MÉDICO MÉDICO EAMINADOR: CRM: MÉDICO COORDENADOR: CRM

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7 * Preencher em letras de forma Credenciado CENTRO MEDICO LOUIS PASTEUR S/C LTDA Data 02/06/14 Empresa /BR30 - AMBEV-COMPANHIA DE BEBIDAS DAS AMERICAS Filial/Unidade Nome do Funcionário F. BOHEMIA LUIS RAFAEL DE SOUZA Matrícula 99HCIL CPF Data de Nascimento RG /02/85 Sexo M F Matrícula: 99HCIL Setor PROCESSO CERVEJA Função Mudança Retorno Exame ocupacional: Admissional Demissional Periódico Avaliação de Função ao Trabalho Fuma Bebe Atividade Física Dorme Bem QUESTIONÁRIO (Assinale com "") QUANTIDADE/FREQUÊNCIA - de 20 cigarros/dia 20 cigarros/dia +20 cigarros/dia 1 Semana 2 Semana +2 Semana 1 Semana 2 Semana +2 Semana 6-8 Horas/dia 4-6 Horas/dia Insônia Você tem/teve que se tratar devido a: Não Tenho Tive Não Tenho Tive Não Tenho Tive Anemia Problemas de visão Convulsões Diabetes Rinite Problemas no Intestino Depressão Rouquidão Hérnias Câncer Tosse Doenças do Coração Nervosismo Bronquite asma Cálculo de rim Desmaios e tonturas Dores no pescoço Infecção na Urina Doenças de pele Dores no Braço Varizes Pressão Alta Dores nas costas Obesidade Dor de Cabeça Gastrite ou Úlcera Outros Você tem deficiência? Se sim, qual? Física Auditiva Visual Mental Responda as questões abaixo: Faz uso regular de medicamento? Já fez alguma cirurgia? Qual? Qual? Escuta bem? Já foi internado? Vacinação: Hepatite A Hepatite B Anti Tetânica Difteria Outra? Assino como prova de ter declarado a verdade Local ANAMNESE OCUPACIONAL Usa/Usará Produtos Químicos? Data Já teve acidente de trabalho/doença ocupacional? Assinatura do Funcionário QUAIS? Usa/Usará EPI's? Faz/Fará Levantamento de Peso? Já esteve afastado pelo INSS? Fazia Movimentos repetitivos? Usa/Usará Ferramentas, máquinas e/ou equipamentos? Além do trabalho nesta empresa, você faz outros? Já executou essa atividade em outra empresa? Tempo de profissão Ano Meses

8 EMP: /BR30 - AMBEV-COMPANHIA DE BEBIDAS DAS AMERICAS MAT: 99HCIL FUNC: LUIS RAFAEL DE SOUZA Atenção: Assinale com "" somente os dados positivos EAME FÍSICO FC PA - DUM Peso Altura Biotipo Estado Geral Mucosas Normolíneo Brevilínio Longilíneo BEG REG MEG Coradas Descoradas Membros Inferiores Observações: AVALIAÇÃO GERAL Cabeça e Pescoço Cavidade Oral D E Pele Tórax Pulmão Coração Coluna Abdômen Com Alteração Sem Alteração AVALIAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES Alterado Ombro D E Braço D E Cotovelo D E Antebraço D E Punho D E Mão D E Micose de Unha D E Normal Cistos Sinoviais Deformidade Inflamação Dor a Palpação Limitações Edemas Observações: Deficiência É portador de alguma deficiência? Descrever (Qual) Se sim,qual tipo deficiência? Fisica Auditiva Visual Mental Diagnósticos Prováveis Higidez Diabete DPOC Hipertensão Rinite Alteração Hematológica Dislipidemia Enxaqueca Moléstia Infecciosa Tendinite Asma Doença Ocupacional Gastrite / Úlcera Neuropatia Tireopatia Cardiopatia Doença Psiquiátrica Gestação Patologia Coluna Cervical Varizes Constipação Intestinal Doença Reumática Hepatopatia Patologia Coluna Dorsal Outros Dermatoses Doenças dos Rins Hérnia Patologia Coluna Lombar Se outros quais? Existem Queixas? Existe limitação? Sim Não Qual? Exame clínico com alteração? Sim Não Qual? Se necessário quais recomendações? Conclusão: Apto Inapto Exames Complementares: Lentes (óculos) Snellen Normal Alterado *Importante: Casos de Inaptidão deverão ser comunicadas antes da liberação dos ASOs demissionais e Retorno ao Trabalho por telefone ou fax Dpto. de Credenciamento, caso contrário, avaliar adequadamente (clínico e complementares)documentando-se para eventuais questionamentos das empresas. Tel: (11) / Setor de Atendimento Técnico - SAT Ramal 120 ou Assinatura do Médico (Carimbo/Nome Legível)

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