HOSPITAL MUNICIPAL MIGUEL COUTO SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA

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Ângelo Sousa Cruz
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1 HOSPITAL MUNICIPAL MIGUEL COUTO SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA

2 SESSÃO CLÍNICA GERAL RELATO DE CASO 1 7 /08/2015

3 ANAMNESE

4 HISTÓRIA Id: H.R.R., 31 anos, masculino, negro, casado, 2 filhos, natural do Rio de Janeiro, reside no Rio de Janeiro. QP: Bolhas nas pernas, olho vermelho e diarreia

5 HDA Paciente relata surgimento de febre de 39 C, de início súbito, associada a diarreia líquida, com sangue e muco, vários episódios ao dia, além de náuseas e hiporexia. Procurou serviço de pronto-atendimento sendo prescritos sintomáticos e liberado. Após dois dias, surgiu hiperemia em olho esquerdo, sem descarga purulenta, prurido ou diminuição da acuidade visual.

Procurou serviço de pronto-atendimento sendo prescritos sintomáticos e liberado.

6 HDA Procurou, então, outro serviço de emergência (CER- Leblon), onde permaneceu por 3 dias em poltrona aguardando atendimento. Neste momento, surgiram lesões vesiculares em região tibial e maleolar dos mmii, que evoluíram para úlceras com fundo purulento. Foi transferido para CTI do CER, onde foram iniciados diversos esquemas de antibioticoterapia, sem melhora. Após apresentar estabilidade clínica, foi transferido à enfermaria de Clínica Médica do HMMC para investigação.

Neste momento, surgiram lesões vesiculares em região tibial e maleolar dos mmii, que evoluíram para úlceras com fundo

7 REVISÃO DE SISTEMA/HISTORIAS Revisão: Nega emagrecimento, sintomas respiratórios ou urinários. HPP/Social: Nega comorbidades prévias. Nega tabagismo, etilismo ou uso de entorpecentes; sem cirurgias prévias ou transfusões sanguíneas; nega alergias ou internações prévias. Mora em casa com boas condições de higiene e saneamento básico. Parceira fixa. Hist. Familiar: Nega problemas de saúde em descendentes diretos. Pai falecido (não sabe a causa). Prima internada no HMMC por quadro de hipertensão intracraniana idiopática.

Nega tabagismo, etilismo ou uso de entorpecentes; sem cirurgias prévias ou transfusões sanguíneas; nega alergias ou internações

8 EXAME FÍSICO

9 EXAME FÍSICO DE ADMISSÃO Paciente Regular estado geral, lúcido, taquipneico em ar ambiente sem esforço respiratório, com episódios de tosse durante o exame, hipocorado 2+/4+, hipohidratado 2+/4+, acianótico, anictérico, febril (39 C). C/P: Ausência de linfonodomegalias. Orofaringe normal. Hiperemia conjuntival importante à esquerda. AR: MV com crepitações e sibilos difusos em ambos os hemitóraces. FR 26 irpm ACV: RCR 2T BNF sem sopros, PA 120x80, FC 106

anictérico, febril (39 C). C/P: Ausência de linfonodomegalias. Orofaringe normal.

10 EXAME FÍSICO DE ADMISSÃO Abdome: Atípico, peristáltico, flácido, doloroso à palpação superficial e profunda difusamente. Ausência de sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias palpáveis. mmii: Pulsos pediosos presentes e simétricos. Edema bilateral, 2+/4+, frio, com cacifo, indolor. Úlcera em região de maléolo medial à direita de aprox. 10 cm de diâmetro, com fundo sujo e necrótico, bordas irregulares e saída de secreção purulenta. Úlcera em região tibial anterior esquerda, de aprox. 5 cm, com características semelhantes às acima. Bolha em face plantar esquerda de aprox. 4 cm.

Edema bilateral, 2+/4+, frio, com cacifo, indolor. Úlcera em região de maléolo medial à direita de aprox.

11 LISTA DE PROBLEMAS Síndrome febril Síndrome diarreica Lesão cutânea Alteração oftalmológica

12 QUAL A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?

13 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Infecção bacteriana, fúngica ou parasitaria HIV Doenças reumatologias -Lupus Eritematoso Sistêmico -Poliarterite nodosa -Síndrome. Churg-Strauss Inflamatória Neoplasia

14 CONDUÇÃO DO CASO: Laboratório seriado Marcadores imunológicos Sorologias virais Exames de imagem Parecer da dermatologia e oftalmologia Biopsia de ulcera

15 EXAMES

16 EXAMES COMPLEMENTARES Laboratório: sem alterações Anti-HIV: negativo FAN não reativo, C4 normal TSH e T4L normal Fator reumatoide normal, anti-la e anti-ro normais, anti-sm normal, anti-dna normal, anticardiolipina IgG e IgM normais, Swab de úlcera: Pseudomonas aeruginosa

reumatoide normal, anti-la e anti-ro normais, anti-sm normal,

17 EXAMES DE IMAGEM TC de tórax: Atelectasia laminar em lobo superior direito; pequeno derrame pleural à esquerda. Consolidação parenquimatosa e área de infiltrado intersticial em lobo superior direito, lobo médio direito e língula. Mínimo derrame pericárdico. Ausência de linfonodomegalias mediastinais. TC de abdome e pelve: sem alterações.

Consolidação parenquimatosa e área de infiltrado intersticial em lobo superior

18 IMAGENS

19 PARECERES Parecer oftalmologia: episclerite (?) Parecer dermatologia: ulcera de contornos mal definidos, fundo sujo, granulações e material cicatricial- HD a esclarecer

20 COLONOSCOPIA Colonoscopio progredindo apenas 20 cm devido a estenose, secreção purulenta, sangue, mucosa friável, áreas de mucosa edematosa permeada por ulcerações com áreas de mucosa sem alterações

21 DIAGNÓSTCO

22 DIAGNOSTICO E DESFECHO Biopsia do colon : processo inflamatório com destruição da arquitetura das criptas Biopsia da úlcera em mmii Solicitação de ASCA e ANCA*

23 DIAGNÓSTICO: Doença de Crohn Manifestações intestinais: Manifestações extra-intestinais: asma + fibrose pulmonar (2%) pioderma gangrenoso episclerite

24 TRATAMENTO

25 TRATAMENTO Dieta Hidratação vigorosa Oxigenoterapia Profilaxia tromboembólica Curativo diário Inicialmente: 5-aminossalicilatos (mesalazina)

26 TRATAMENTO Pulsoterapia para remissão + dose anti inflamatória para controle

27 NUTRIÇÃO As alterações nutricionais resultam essencialmente em déficits de micronutrientes, má absorção e desnutrição proteico-energética

28 A desnutrição na Doença de Crohn ocorre em 23,7 % a 82 % dos casos e está relacionada : da resposta inflamatória citocinas pró-inflamatórias (IL1, IL6, TNF α) e adipocinas (adiponectina, resistina, leptina); ingestão oral = anorexia Deficiência de micronutrientes Ca (corticoides e baixo consumo de lácteos + Vit. D = osteopenia), complexo B ( B12- inflamação do íleo ; folato: *sulfassalazina ) Oligoelementos (magnésio, ferro, zinco, potássio). Anemia : 60% dos pacientes com Doença de Crohn; Distúrbios hidroeletrolíticos: diarreia, esteatorreia e hiperproliferação bacteriana = perdas de cobre, magnésio, zinco, fósforo, cálcio, Vit. A,D, E,K. Silva et al., 2011.

29 TERAPIA NUTRICIONAL OBJETIVO: Corrigir a desnutrição, reverter a deficiência de micronutrientes e suas consequências metabólicas. Triagem nutricional NRS 2002; MST e ASG risco nutricional Avaliação do estado nutricional (avaliação dietética, clínica, bioquímica e antropométrica) TN avaliada de acordo com a individualidade do paciente : Dietas específicas, restrições e suplementação. Nutrição Enteral (NE) e Parenteral (NP) podem ser alternativas para fornecimento de nutrientes na recuperação e conservação do estado nutricional. NPT indicação: obstrução intestinal, dismotilidade intestinal grave, intestino curto, fístulas de alto débito, distúrbios hidroeletrolíticos graves; A manutenção de um bom estado nutricional no paciente com DC revela-se um importante objetivo do tratamento de modo a proporcionar uma melhor qualidade de vida. Diestel; Santos; Romi, 2012.

30 TERAPIA NUTRICIONAL Ômega 3- Efeito imunomodulador, atua na síntese de eicosanoides = 2 a 3 g / dia Micronutrientes : B12 IM: 100 a 1000 mcg ; folato 1 mg ; Zinco; 30 a 150 mg/dia Vit D: 400 a 1000 UI; Cálcio mg; Glutamina; Probióticos: proliferação de bactérias patogênicas, ambiente intestinal menos antigênico, citocinas pró inflamatórias, melhora da permeabilidade intestinal; modulam a resposta imune do epitélio intestinal; Silva et al., 2011; Diestel; Santos; Romi, 2012.

31 Recomendações Fase ativa da doença : 30 a 35 Kcal/ Kg/ dia; Fase de remissão da doença: 25 a 30 Kcal / Kg de peso Proteína - 1,5 a 2 g / dia; Lipídeos ( 20 a 25% ); Carboidratos ( restrição de carboidratos simples, lactose, alimentos flatulenttos, fibras insolúveis e resíduos); Dieta Fracionada : 6 a 8 refeições por dia com pouco volume; Ingestão hídrica ajustada às necessidades do paciente.

32 SEGUIMENTO

33 Iniciado dose de 60 mg e passado para 40 mg (piora de lesão ocular)

34 ATUALMENTE... Acompanha no ambulatório de doença inflamatória intestinal Terapia medicamentosa de manutenção: Mesalazina 500 mg+ prednisona 40 mg+ Residronato Proposta de azatioprina + mesalazina 1000 mg 2x

35 OFTALMO 06/04/ /06/ /04/2015

36 LESÃO DERMATOLÓGICA

37 CONCLUSÃO

38 CONCLUSÃO I Revisão constante de diagnostico Uso indiscriminado de antibioticos

39 Swab de ulcera CONCLUSÃO II

40 Retirada de corticoide CONCLUSÃO III A

41 CONCLUSÃO III B

42 CONCLUSÃO IV Apresentação rara de sindromes Escala de problemas Iatrogenia Foco nas reais ameaças Quem é o inimigo?

43 DOAÇÃO DE SANGUE 2015 CAMPANHA DE DOAÇÃO DE SANGUE Dia 20 de agosto de 2015 Hemorio: rua Frei Caneca n 8

44 OBRIGADO!!

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