Forum de Debates INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA EM. Rui Toledo Barros Nefrologia - HCFMUSP

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1 Forum de Debates Sociedade Paulista de Reumatologia INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA EM PACIENTE COM LES Rui Toledo Barros Nefrologia - HCFMUSP

2 Resumo do Caso Feminino, i 43 anos diagnóstico prévio de LES Pneumonia bacteriana com sepse grave Rash cutâneo, IRA oligo-anúrica USG renal com ecogenicidade normal CH50 normal Ex. urina com hematúria e leucocitúria i Evolução com recuperação da função renal

3 ANAMNESE EXAME FÍSICO EXAMES EVOLUÇÃO DISCUSSÃO HD Atb Bx Término HD

4 ANAMNESE EXAME FÍSICO EXAMES EVOLUÇÃO DISCUSSÃO Bx Término HD HD Atb

5 Diagnóstico diferencial da IRA em paciente com LES Glomerulonefrite l rapidamente progressiva grave, com crescentes epiteliais Necrose tubular aguda = rim na sepse Microangiopatia trombótica, associada ou não a anticorpos antifosfolípides Nefrite intersticial aguda =por drogas, associada ao LES como forma isolada (raríssima) ou a síndrome de Sjogren

6

7 Gn Rapidamente Progressiva Forma + grave de evolução da Classe IV Associada à atividade do LES, hematúria, proteinúria, consumo de complemento Reversão da IRA pode ocorrer no prazo de 3 a 4 semanas, sendo indicado tratamento agressivo com metilprednisolona IV, prednisona VO e ciclofosfamida

8

9 Necrose tubular aguda Associada a sepse, choque, pigmentos e/ou drogas nefrotóxicas Etiologia frequentemente multifatorial Sedimento urinário i praticamente t normal, proteinúria < 1,0 g/l Sem atividade imunológica do LES Recuperação da função renal em prazo variável (10 dias a > 60 dias)

10 NECROSE TUBULAR AGUDA

11 Microangiopatia trombótica Geralmente associada a Classe IV, com ou sem anticorpos antifosfolípides Evolução com IRA oligo-anúrica Hipertensão arterial grave (~ maligna) Anemia hemolítica microangiopática opát ca e plaquetopenia Reversão ersão da IRA em 30%, indicado plasmaférese, plasma fresco

12 MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA ASSOCIADA AO LES

13 Nefrite intersticial aguda Em 80% dos casos associada a drogas IRA oligúrica, rash cutâneo em 25% Sem atividade imunológica Hematúria micro em 50%, proteinúria< 2 g Reversível em 80%, prazo variável Suspensão da droga é mandatório Uso de corticoide é controverso

14 NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA POR RIFAMPICINA Nefrologia HCFMUSP

15 NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA POR CEFAZOLINA Nefrologia HCFMUSP

16 Biópsia renal na NIA por drogas Infiltrado inflamatório no interstício, difuso ou focal, mais importante t na região da córtex interna Predominam células l linfomononucleadas, l plasmócitos, eosinófilos e alguns neutrófilos podem estar presentes. Granulomas eventuais Linfócitos podem infiltrar túbulos (tubulite) e pode ocorrer descamação do epitélio tubular com aspecto idêntico ao da necrose tubular aguda Glomérulos e vasos normais na microscopia ótica (na p ( eletrônica, pode haver fusão podocitária quando a NIA estiver associada ao uso de AINE)

17 NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA Infecção sistêmica: i CMV, EBV, estreptococcia, leptospirose Infecção local : pielonefrite aguda Drogas: penicilina, ampicilina, quinolonas, cefalosporinas, vancomicina, omeprazol, hidantoina, tiazídicos, sulfonamidas, antiinflamatórios não esteroidais... Associada ao LES como forma isolada (12 casos relatados na literatura)

18 NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA Quadro clínico História de hipersensibilidade a drogas ou infecção prévia Início súbito Insuficiência renal aguda Rins de tamanho normal ou aumentado Hipertensão, febre e eosinofilia Reversível em 80% dos casos

19 Manifestações clínicas na NIA por diferentes drogas

20 J Am Soc Nephrol, 2006

21 NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA Tratamento Remover fator existente Com melhora de função: observar Sem melhora de função: biopsiar Biópsia com presença de fibrose: tratamento conservador Biópsia sem fibrose: uso de corticoide

22 Corticóide na NIA por drogas O aspecto mais importante do tratamento é a remoção da droga implicada Um breve curso de corticóide : ex, prednisona 1mg/kg/dia durante 20 dias - não parece diminuir a ocorrência de doença renal crônica (NDT, 2004) Estudos retrospectivos, grupos não controlados: tendência a melhor recuperação da função renal nos pacientes que usaram corticóide Sugestão: utilizar corticóide nos casos cuja função renal não melhora após 1 semana de suspensão da droga

23 Conclusões deste caso Paciente com LES em estado crítico pode apresentar outras lesões diferentes do acometimento glomerular convencional Perda aguda da função renal neste grupo implica necessariamente no diagnóstico diferencial com nefrite intersticial por droga, necrose tubular aguda, ou microangioapatia trombótica

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