Nefropatia túbulo-intersticial induzida por metais pesados (N14.3) Classificação de Schilling

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1 Síndrome nefrítica aguda (N00.-) Doença glomerular crônica (N03.-) Nefropatia túbulo-intersticial induzida por metais pesados (N14.3) Insuficiência renal aguda (N17.-) Insuficiência renal crônica (N18.-) Cistite aguda (N30.0) Classificação de Schilling

2 Agentes físicos, químicos e biológicos Agudo ou crônico Medicamento: geralmente agudo e reversível

3 EAS: análise em até 1 hora Proteinúria > mg/24h >1g/dia (glomerular) >3,5g/dia (síndrome nefrótica) Proteinúria Funcional Sobrecarga Glomerular (permeabilidade) Tubular (túbulo proximal) Exemplos Doença aguda Exercicío Ortostática (8h - <50mg) Mieloma múltiplo (Bence Jones) Rabdomiólise (mioglobinúria) Hemólise (hemoglobinúria) Glomerulopatias (albuminúria) Necrose tubular aguda (β2 microglobulina) Chumbo Aminoglicosídeos Doenças metabólicas (Doença de Wilson)

4 Hematúria Mais 3 células/campo Falso positivo: vitamina C, ruibarbo, beterraba, bacteria, mioglobina Renal e extrarenal Renal: glomerular e não glomerular Hematúria Extrarenal Renal glomerular Renal não glomerular Exemplos Neoplasias urológicas Nefropatia por IgA Glomerulonefrite pós infecciosa Glomerulonefrite membrano proliferativa Síndromes nefríticas sistêmicas Cistos Cálculos Nefrite intersticial Neoplasia renal

5 Clearance de creatinina Mulher saudável: 100ml/min Homem saudável: 120ml/min > 40 anos: queda de 0.8ml/min/ano Fórmula de estimativa (Cockcroft): (140-idade) X peso (kg) / Cr plasmática X 72

6 CLASSE 1: clearance de creatinina de 52-62,5 ml/min ou sintomas e sinais intermitentes de disfunção do trato urinário superior, os quais não requerem tratamento contínuo ou vigilância; CLASSE 2: clearance de creatinina de ml/min ou embora o clearance de creatinina seja maior que 52 ml/min, os sintomas e sinais de doença ou disfunção do trato urinário superior necessitam de vigilância contínua e tratamento frequente; CLASSE 3: clearance de creatinina de ml/min ou, embora o clearance de creatinina seja de ml/min, os sintomas e sinais de doença ou disfunção do trato renal superior não estão totalmente controlados por tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo; CLASSE 4: clearance de creatinina inferior a 28 ml/min ou, embora o clearance de creatinina seja de ml/min, os sintomas e sinais de doença ou disfunção do trato renal superior persistem a despeito de tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo.

7 alterações inflamatórias difusas no glomérulo grande variedade de doenças (glomerulonefrites e vasculites) a mais comum: glomerulonefrite pós estreptocócica exposição ocupacional: via inalatória exposição ocupacional aguda: hidrocarbonetos alifáticos halogenados (tetracloreto de carbono) exposição ocupacional crônica: solventes (síndrome de Goodpasture reação de hipersensibilidade II - anticorpo antimembrana basal) clínica: início abrupto hematúria (assintomática em 50%) e proteinúria leve (<2g/dia) hipertensão, edema e azotemia (frequentemente)

8 Diagnóstico: Anamnese clínica, ocupacional, exame físico, exames complementares (sangue: função renal e urina: EAS, clearance creatinina e proteinúria 24h) Nexo causal: história de exposição ocupacional a hidrocarbonetos alifáticos halogenados (especialmente o tetracloreto de carbono); história de intoxicação aguda recente (7-10 dias); aparecimento de comprometimento da função renal associado à hematúria e proteinúria.

9 60% dos casos de doença renal terminal declínio progressivo da função renal exposição ocupacional: mercúrio inorgânico (vapores, sais e óxidos) clínica: glomerupatia membranosa com depósitos de imunocomplexos circulantes na membrana basal glomerular ; proteinúria (tipo glomerular: albuminúria / síndrome nefrótica: >3,5g/d) e edema; dislipidemia (hipercolesterolemia) azotemia

10 Diagnóstico: Anamnese clínica, ocupacional, exame físico, exames complementares (sangue: função renal e lipidograma; urina: EAS, clearance creatinina e proteinúria 24h; biopsia renal: estágios iniciais)

11 classificação de acordo com a velocidade de progressão da uremia: nefrite túbulo-intersticial aguda, caracterizada por rápido declínio, em dias ou semanas, da função renal e histologicamente evidenciada por infiltrado inflamatório agudo; nefropatia túbulo-intersticial crônica, gerando uremia de evolução lenta e progressiva, em meses ou anos, observando-se, histologicamente, fibrose predominantemente intersticial, com infiltração variável, porém menos intensa, de células inflamatórias.

12 30% das doenças renais terminais Causa não ocupacional relativamente comum: antibióticos (aminoglicosídeos, sulfonamidas, anfotericina B, polimixina, bacitracina, rifampina, cefaloridina, meticilina, ácido aminossalicílico, pentamidina, etc.); agentes biológicos e botânicos (venenos de serpentes, toxinas de aranhas, insetos, aflotoxinas, etc.); indutores de imunocomplexos (penicilamina, captopril, sais de ouro, etc.); imunossupressores e drogas antineoplásicas (ciclosporina, cisplatina, metotrexate, nitrosuréias, etc.). Exposição ocupacional: Cádmio Mercúrio inorgânico Chumbo inorgânico

13 Fisiopatologia: Cádmio: circula com proteína tioneína que é filtrada pelo glomérulo Chumbo: mitocondrial Mercúrio: vascular (lesão isquêmica) e liga-se ao grupo sulfidrila da membrana basal Clínica Cádmio Chumbo Mercúrio Litíase renal Hipertensão arterial Gota saturnínica Anúria em 24h com duração 09 dias Proteinúria tubular Proteinuria tubular Proteinúria (<1g/dia) Urina: glicose, aminoácidos e fosfato Diminuição da acidificação da urina Urina: glicose, aminoácidos e fosfato Hiperuricemia Azotemia com duração até 80 dias Distúrbios hidroeletrolíticos

14 Diagnóstico: Anamnese clínica, ocupacional, exame físico, exames complementares (sangue: função renal, eletrólitos e ácido úrico ; urina: EAS, clearance creatinina e proteinúria 24h; biopsia renal: raro) Biomarcadores de exposição (dose interna X efeito) Proteinúria: β2 microglobulina

15 Monitoramento biológico em expostos ao chumbo: concentração de chumbo no sangue (Pb-S) VR de até 40 µg/100 ml e IBMP de 60 µg/100 ml. A ACGIH recomenda como índice biológico de exposição 30 µg/100 ml; concentração de ácido delta amino levulínico na urina (ALA-U) VR de até 4,5 mg/g de creatinina e IBMP de 10 mg/g de creatinina; concentração de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP-S) VR de até 40 µg/100 ml e IBMP de 100 µg/100 ml; A dosagem do chumbo sérico reflete a absorção do metal nas semanas antecedentes à coleta da amostra;

16 Monitoramento biológico em expostos ao cádmio: dosagem do cádmio na urina VR de até 2 µg/g de creatinina e IBMP de 5 µg/g de creatinina; em expostos ao mercúrio inorgânico: dosagem do mercúrio inorgânico na urina VR de até 5 µg/g de creatinina e IBMP de 35 µg/g de creatinina

17 5% das internações hospitalares (>50% iatrogênica) Formas: oligúrica (<400ml/dia) não oligúrica anúrica (rara) Ocupacional: Mercúrio inorgânico Hidrocarbonetos alifáticos halogenados (cloreto de metileno e tetracloreto de carbono) Classificação: pré renal renal (NTA, GNA. NIA) pós renal

18 tempo: algumas horas até alguns dias clínica: redução do débito urinário edema, ganho de peso e até mesmo edema agudo de pulmão distúrbios eletrolíticos, como a hipercalemia, podem provocar arritmias fatais. hematúria (síndrome nefrítica = exposição a hidrocarbonetos alifáticos halogenados) síndrome urêmica desenvolve-se gradativamente e é caracterizada pelo aparecimento progressivo de náuseas, vômitos, irritabilidade, convulsões e coma

19 Diagnóstico: Anamnese clínica, ocupacional, exame físico e exames complementares a monitorização do débito urinário; dosagens séricas de uréia (aumento de 10mg/dia), creatinina (aumento de 0.5mg/dia), sódio, potássio, cloro, cálcio e fósforo; exame de urina de rotina (EAS); dosagens séricas e urinárias simultâneas da creatinina e do sódio, além da osmolalidade urinária, podem ser úteis para diferenciar a IRA pré-renal da renal. eletrocardiograma (distúrbios do potássio e do cálcio); estudos radiológicos: ultra-som, TC, RM e cintilografias com radioisótopos

20 Nexo causal para hidrocarbonetos alifáticos halogenados: história de exposição ocupacional a hidrocarbonetos alifáticos halogenados com episódio de intoxicação aguda; comprometimento da função renal associado à geralmente de 7 a 10 dias após a exposição. hematúria e proteinúria,

21 O Anexo n.º 11 da NR 15 (Portaria/MTb n.º 12/1983) estabelece os LT para algumas substâncias químicas no ar ambiente, para jornadas de até 48 horas semanais, algumas potencialmente causadoras da insuficência renal aguda. Por exemplo: tetracloreto de carbono 8 ppm ou 50 mg/m3 cloreto de metileno 156 ppm ou 560 mg/m3 mercúrio inorgânico 0,04 mg/m3

22 um diagnóstico funcional caracterizado por uma diminuição progressiva e, geralmente, irreversível na taxa de filtração glomerular (TFG) uremia (sintomática) Causas mais frequentes: HAS 70% DM Clínica: dimunição da TFG uremia (fases avançadas) e HAS aumento de ureia e creatinina, anemia, hiperuricemia, acidose metabólica e dist. HE exames radiológicos (tamanho renal)

23 Diagnóstico: Anamnese clínica, ocupacional, exame físico e exames complementares Os critérios para diagnóstico da nefropatia crônica causada pelo chumbo, são: 1- ausência de história pregressa de nefropatia de outra origem; 2- história de exposição prolongada ao chumbo no ambiente de trabalho ou fora dele; 3- demonstração de um estado de intoxicação atual ou pregresso; 4- presença de um quadro clínico; 5- eventualmente, biópsia para avaliação do comprometimento renal 6- dosagens de chumbo no sangue (Pb-S) e de ácido aminolevulínico (ALA-U) não são importantes para o diagnóstico

24 processo inflamatório agudo da mucosa vesical causa mais frequente: bacteriúria vesical exposição ocupacional: aminas aromáticas e seus derivados, entre elas os praguicidas do grupo da formamidina e da toluidina; joalheiros expostos excessivamente ao cádmio clínica: polaciúria, disúria, dor em caráter de queimação à micção; desconforto suprapúbico; urina turva e/ou com presença de sangue (hematúria macroscópica) complicação: pielonefrite (febre)

25 Diagnóstico: Anamnese clínica, ocupacional, exame físico e exames complementares O critério para o diagnóstico de cistite aguda irritativa devida à exposição a aminas aromáticas, são: 1- história de exposição ocupacional; 2- quadro clínico e laboratorial (presença de hematúria ao EAS); 3- desaparecimento gradual dos sintomas após a cessação da exposição. Nesses casos, a hematúria geralmente cessa em 2 dias e a disúria em uma semana

26 substituição do agente, da substância, da ferramenta ou da tecnologia de trabalho por outros mais seguros, menos tóxicos ou lesivos; isolamento da máquina, agente, ou substância potencialmente lesivos, por meio de enclausuramento do processo, suprimindo ou reduzindo a exposição; adoção de medidas de higiene e segurança ocupacional, como implantação e manutenção de sistemas de ventilação local exaustora adequadas e eficientes, capelas de exaustão, controle de vazamentos e incidentes por meio de manutenção preventiva e corretiva de máquinas e equipamentos; monitoramento sistemático dos agentes agressores;

27 adoção de sistemas de trabalho e operacionais seguros, por meio da classificação e rotulagem das substâncias químicas segundo propriedades toxicológicas e toxicidade; diminuição do tempo de exposição e do número de trabalhadores expostos; informação e comunicação dos riscos aos trabalhadores; utilização de EPI de modo complementar às medidas de proteção coletiva; controle médico e monitoramento biológico dos trabalhadores expostos.

28 reconhecimento prévio das atividades e locais de trabalho onde existam agentes físico, químicos e/ou biológicos; identificação dos problemas ou danos potenciais para a saúde, decorrentes da exposição aos fatores de risco identificados; proposição das medidas a serem adotadas para eliminação ou controle da exposição aos fatores de risco e proteção dos trabalhadores; educação e informação aos trabalhadores e empregadores.

29 1- avaliação da necessidade de afastamento (temporário ou permanente) do trabalhador da exposição, do setor de trabalho ou do trabalho como um todo. 2- caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, solicitar à empresa a emissão da CAT, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emissão da CAT pela empresa, o médico assistente deve fazê-lo; 3- acompanhamento e registro da evolução do caso, particularmente do registro de agravamento da situação clínica com o retorno ao trabalho; 4- notificação do agravo;

30 Doenças Relacionadas ao Trabalho. Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde (Ministério da Saúde). Capítulo CURRENT Medical Diagnosis & Treatment. Chapter