Diagnosis and prevention of chronic kidney allograft loss

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1 Diagnosis and prevention of chronic kidney allograft loss Brian J Nankivell, Dirk RJ Kuypers Lancet 2011; 378: Moisés Carminatti

2 Últimas décadas: avanços no conhecimento acerca da imunologia do transplante, melhores opções terapêuticas e de reconhecimento de rejeição: Sobrevida renal de 90% em 1 ano Perda de 4% de enxertos ao ano Fatores imunológicos e não-imunológicos

3 Mecanismos iniciais de lesão túbulo-intersticial: Lesão por isquemia-reperfusão Rejeição aguda grave Rejeição sub-aguda persistente Infecção por poliomavírus Infiltrado inflamatório mononuclear Fibrose intersticial crônica

4 Mecanismos tardios de lesão Glomerulosclerose e alterações microvasculares Nefrotoxicidade por inibidor de calcineurina Glomerulonefrite recorrente ou de novo Rejeição crônica, celular ou humoral Hipertensão arterial Proteinúria Rejeição aguda tardia

5 Fatores de risco para perda do enxerto Fatores não-imunes relacionados ao doador Doador falecido, pós-parada cardíaca Critério expandido (idade > 60, HAS, doença vascular) Tempo de isquemia fria, função retardada do enxerto Sexo feminino

6 Fatores não-imunes relacionados ao receptor Diferença de massa corpórea, obesidade ITU alta (pielonefrite) Obstrução do implante ureteral Nefropatia por BK vírus Nefrotoxicidade por inibidor de calcineurina HAS, dislipidemia, proteinúria, tabagismo, DM

7 Fatores relacionados à aloimunidade Receptor jovem Nível sanguíneo de IMS Capacidade inata de resposta inflamatória Incompatibilidade HLA, PRA%, presença de DSAs Rejeição aguda Grave, resistente a corticoterapia, tardia, vascular

8 Fatores relacionados à aloimunidade Rejeição subclínica Rejeição crônica mediada por célula T Formação tardia de DSAs (de novo) Rejeição crônica por Ac (glomerulopatia do transplante) Falta de aderência ao tratamento

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10 Qualidade do enxerto Doador vivo, relacionado Tempo de isquemia fria Critério expandido, transplante duplo Compatibilidade Sistema ABO Sistema HLA (mismatches) e MICa Ac doador-específicos (DSAs) Transfusões, gestações, Tx prévio Painel de reatividade contra antígenos (PRA %)

11 Estratégias para minimização de risco imunológico Protocolos de indução Anti-IL 2, globulina anti-timócito Maior proteção, redução da IMS a longo prazo Dessensibilização TxR ABO incompatível

12 Imunossupressão crônica Esquema tríplice: Inibidor de calcineurina (FK ou CsA) Droga antiproliferativa (MpA ou AZA) Corticóide Rapamicina Efeitos adversos Diabetes, fibrose intersticial em faixa, hirsutismo, diarréia, leucopenia, tremores, hipertrofia gengival, neoplasias

13 Fatores de risco tradicionais Hipertensão arterial (70-90% TxR) Bloqueador canal Ca++, IECA/BRA Dislipidemia, proteinúria, obesidade, diabetes Óbito com enxerto funcionante Causa cardiovascular, infecção, tumores malignos

14 Diagnóstico diferencial da disfunção do enxerto Lesão estrutural ou infecciosa: Obstrução ureteral ou urinária baixa Estenose de artéria renal PNA recorrente, nefropatia de refluxo Poliomavírus Lesão por alo-imunidade: Rejeição aguda tardia Rejeição crônica celular Rejeição crônica por Ac (glomerulopatia do Tx)

15 Demais tipos de lesão: Lesão túbulo-intersticial inespecífica Nefrotoxicidade por inibidor de calcineurina GN recorrente, ou de novo Hipertensão arterial Drogas concomitantes (IECA, BRA, AINEs) Lesão renal aguda secundária à inflamação sistêmica Microangiopatia trombótica (IC)

16 Manejo clínico Estimativa da FG: Cr, MDRD, CKD-EPI Proteinúria: UA/UC, urina de 24h Imagem: USG, Doppler vascular, angio-rnm Biópsia renal Fatores intercorrentes Desidratação aguda, infecção ou inflamação sistêmica, obstrução vascular ou urinária, aderência, etc. Marcadores de vigilância imunológica Secreção de IFN-γ, expressão de mrna, proteomics

17 Prevenção e rastreio: Lesão por isquemia-reperfusão, incompatibilidade doador-receptor Diagnóstico e tratamento rápidos de rejeições agudas Imunossupressão adequada (com indução) Profilaxia contra CMV, screening precoce para BK vírus Monitorização da função renal, urinálise, imagem Incentivo à aderência do paciente

18 Controle de fatores de progressão: Hipertensão arterial Consumo de sal, tabagismo, dislipidemia, obesidade Diabetes, infecções urinárias Manejo de fatores intercorrentes Infecções, desidratação, necrose tubular aguda

19 Controle de fatores de progressão: Minimizar a dose dos inibidores de calcineurina, ou substituir em casos selecionados Evitar imunossupressão insuficiente Adaptar a imunossupressão a cada paciente Mismatches HLA, história prévia de rejeição, DSAs, idade

20 Tratamento pró-ativo da DRC Fatores de risco cardiovasculares Metabolismo Ca x P Hipovitaminose D Acidose metabólica Hiperuricemia Referência para nova FAV quando indicado

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