INSUFICIÊNCIA RENAL. Profa. Dra.Monica Akemi Sato

Transcrição

1 INSUFICIÊNCIA RENAL Profa. Dra.Monica Akemi Sato

2 REVISÃO DE FISIOLOGIA RENAL

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4 FILTRAÇÃO GLOMERULAR

5 TÚBULO PROXIMAL

6 ALÇA DE HENLE

7 CAPILAR GLOMERULAR ARTERÍOLA EFERENTE TUBULO PROXIMAL TUBULO DISTAL ESPAÇO GLOMERULAR ARTERÍOLA AFERENTE DUCTO COLETOR CAPILAR PERITUBULAR URINA ALÇA DE HENLE

8 INSUFICIÊNCIA RENAL Condição na qual os rins falham na tentativa de remover os produtos finais do metabolismo do sangue e não mais conseguem regular os líquidos, eletrólitos, bem como o balanço do ph dos fluidos extracelulares. Pode ser aguda ou crônica

9 INSUFICIÊNCIA RENAL INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA Tem início abrupto Muitas vezes é reversível, se reconhecida precocemente e tratada adequadamente. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Desenvolve-se lentamente (decorrer de anos) Resultado final de danos irreparáveis aos rins.

10 Insuficiência Renal Aguda

11 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA São divididas de acordo com as causas em: Pré-renal Intrínseca ou intra-renal Pós-renal

12 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA Pré-renal (redução do fluxo sg para os rins) Hipovolemia (desidratação, hemorragia, perdas excessivas de líquidos GI, perdas excessivas de líquidos devido a queimaduras). Redução do preenchimento vascular (choque anafilático e choque séptico) ICC e choque cardiogênico Redução da perfusão renal devido a mediadores vasoativos, drogas, agentes diagnósticos.

13 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA Intrínseca ou intra-renal (distúrbios que alteram as estruturas dos rins) Necrose tubular aguda (isquemia renal prolongada, exposição a drogas nefrotóxicas, metais pesados, solventes orgânicos), obstrução intratubular devido a hemólise e miólise (hemoglobina e mioglobina são filtradas e precipitam na luz tubular), cadeias leves do mieloma ou depósitos de ácido úrico. Doença renal aguda (glomerulonefrite aguda, pielonefrite)

14 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA Pós-renal (distúrbios que interferem na eliminação de urina pelos rins) Obstrução ureteral bilateral Obstrução do esvaziamento da bexiga

15 Insuficiência Renal Aguda Extraído de Silbernagl & Lang, Fisiopatologia Texto e Atlas PERIGO DE

16 FASES DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA Fase aguda: 3 primeiros dias caracterizada por anúria ou por oligúria. Quadro deve ser avaliado não apenas pelo volume urinário, mas tb pela concentração de creatinina no plasma e na urina. Fase secundária (poliúrica): aumento gradual da TFG, apesar da taxa de reabsorção do epitélio estar reduzida. Fase de recuperação: reabsorção e TFG normalizadas.

17 Insuficiência Renal Crônica

18 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Resulta da destruição progressiva e irreversível das estruturas renais. Até 1965: pacientes com falência renal crônica evoluíam até os estágios finais da doença e faleciam. Taxa de mortalidade alta estava associada às limitações no tratamento e custo extremamente elevado. Em 1972: EUA programa de apoio à diálise e transplantes renais.

19 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Causas: Perda permanente dos néfrons pode ser gerada por patologias como: Diabetes Hipertensão arterial Glomerulonefrite Doença do rim policístico

20 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Sinais e sintomas ocorrem tipicamente de forma gradual e não se tornam aparentes até que a doença se encontre muito avançada, devido à capacidade compensatória dos rins. Quando as estruturas renais são destruídas, os néfrons remanescentes sofrem hipertrofia estrutural e funcional, aumentando cada um a sua função, na tentativa de compensar os néfrons perdidos. Somente quando os poucos néfrons restantes são destruídos, as manifestações da insuficiência renal tornam-se evidentes.

21 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Independente da causa, a INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA resulta da deterioração progressiva da TFG, da capacidade de reabsorção dos túbulos e das funções endócrinas dos rins. Todos os tipos de insuficiência renal caracterizam-se por redução do número de néfrons funcionantes. Taxa de destruição dos néfrons varia em cada caso (vários meses a muitos anos).

22 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Estágios de progressão: Diminuição da RESERVA RENAL INSUFICIÊNCIA RENAL FALÊNCIA RENAL DOENÇA RENAL EM ESTÁGIO FINAL (DREF)

23 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Diminuição da RESERVA RENAL Ocorre quando a TFG se reduz a aproximadamente 50% do normal. Níveis sorológicos de uréia nitrogenada e creatinina normais. Não existem sintomas de comprometimento da função renal (evidenciado pelo fato de alguns indivíduos sobreviverem com um rim somente). Risco de desenvolvimento de azotemia (acúmulo de metabólitos nitrogenados no sg nitrogênio proveniente da uréia, ácido úrico e creatinina) diante de agressão renal adicional (ex: drogas nefrotóxicas).

24 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA INSUFICIÊNCIA RENAL Redução da TFG: 20 a 50% da taxa normal. Azotemia Anemia Hipertensão Sinais e sintomas não aparecem até que 50% da função de ambos os rins seja perdida. Inicialmente os rins apresentam imensa capacidade de adaptação.

25 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA INSUFICIÊNCIA RENAL (cont) Néfrons que não foram destruídos sofrem alterações para compensar os perdidos. Néfrons remanescentes aumentam a filtração de solutos do sg. Partículas de soluto são osmoticamente ativas, gerando maior perda de água. Um dos sinais da insuf. Renal é a POLIÚRIA, sendo a urina isotônica em relação ao plasma. Tratamento conservador: tentar retardar a deterioração renal, ajudando o organismo a trabalhar os efeitos da fção renal prejudicada. Indicação de dieta restrita em proteínas reduz sintomas urêmicos e lentifica a progressão da insuf. Renal. Néfrons que constituem a reserva funcional podem ser facilmente destruídos. Possibilidade de progressão rápida da insuf. Renal.

26 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA FALÊNCIA RENAL TFG é menor que 20% (20 a 5%). Rins são incapazes de regular o volume e a composição do soluto. Edema Acidose metabólica Hipercalcemia Uremia pode começar com manifestações neurológicas, GI e cardiovasculares.

27 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA DOENÇA RENAL EM ESTÁGIO FINAL (DREF) TFG menor que 5%. Redução nos capilares renais e fibrose nos glomérulos. Atrofia e fibrose evidente nos túbulos Massa dos rins diminuída Necessidade de tratamento dialítico ou transplante renal para garantir a sobrevida.

28 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Manifestações clínicas Incapacidade de regular a função renal normal em termos de: - Equilíbrio hidroeleletrolítico - Controlar a pressão sg através do volume líquido e do sistema renina-angiotensina - Eliminar os detritos nitrogenados e outros produtos do metabolismo -Controlar a contagem de céls. vermelhas do sg através da síntese de eritropoetina. -Dirigir as fções paratireóide e esquelética através da eliminação do fosfato e ativação da vitamina D.

29 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Principais tipos de pacientes com insuf. renal: Pacientes com insuf. Renal crônica Pacientes com DREF tratadas com hemodiálise Pacientes com DREF tratadas com diálise peritoneal Pacientes que receberam transplante renal.

30 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Manifestações clínicas Acúmulo de escórias nitrogenadas - Um dos primeiros sintomas da insuf. Renal - Uréia nitrogenada eleva-se no plasma: normal seria 20 mg/dl, mas atinge valores de 800 mg/dl em pacientes insuf. Renais. - Creatinina (resultante do metabolismo muscular) pode ser usada como método indireto para determinar a TFG e extensão da lesão renal. - UREMIA ocorre durante a DREF. É detectável somente quando 2/3 dos néfrons foram destruídos.

31 Acúmulo de escórias nitrogenadas (cont) UREMIA é diferente de AZOTEMIA. AZOTEMIA: acúmulo de detritos nitrogenados no sg que ocorre sem sintomas. UREMIA: ocorrem sinais e sintomas de alteração do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico. Alterações das fções regulat. (ex: hipertensão, anemia, osteodistrofia). Alter. fções orgânicas (encefalopatia urêmica, neuropatia periférica, prurido). Sintomas da uremia: fraqueza, fadiga, náuseas, apatia. Mais acentuados: fraqueza extrema, letargia, confusão metal. Pode-se seguir coma e óbito se não tratada.

32 Insuficiência Renal Crônica Extraído de Silbernagl & Lang, Fisiopatologia Texto e Atlas

33 Distúrbios do equilíbrio hidroleletrolítico Equilíbrio de sódio e água Pode ocorrer Desidratação ou Sobrecarga por excesso de líquidos Diminuição da capacidade de concentrar a urina. Densidade da urina torna-se fixa Poliúria e nictúria (na fase inicial da insuf.renal) Perda da habilidade de regular excreção de sódio na insuf. renal crônica

34 Distúrbios do equilíbrio Equilíbrio do potássio hidroleletrolítico Durante a FALÊNCIA RENAL a excreção de potássio por cada néfron aumenta, enquanto o rim se adapta à redução da TFG. Não há hipercalemia até que a fção renal se deteriore acentuadamente. Não é necessário regular a ingesta de K+ até que a TFG se reduza a menos que 5 ml/min.

35 Insuficiência Renal Crônica Extraído de Silbernagl & Lang, Fisiopatologia Texto e Atlas

36 Distúrbios do Equilíbrio ácido-básico Aparecimento de acidose metabólica Na insuf. Renal crônica, a acidose estabilizase com a progressão da doença (tamponamento ósseo).

37 Distúrbios minerais e ósseos Anormalidades no metabolismo de cálcio, fosfato e vitamina D ocorrem na fase inicial da insuf. Renal crônica. Regulação do fosfato: quantidade ingerida deve ser igual àquela excretada. Deterioração da fção renal aumenta fosfato no sg. Regulação do Cálcio: no paciente insuficiente, a [Ca++] no sg diminui por se combinar com o fosfato aumentado no plasma que não está sendo filtrado. A hipocalcemia estimula a liberação do hormônio paratireóideo: mobiliza cálcio dos ossos., resultando em desmineralização óssea (osteomalacia). Vitamina D: rins conversão da 25-OH-vitamina D (inativa) em 1,25-diidróxi-vitamina D (ativa). Paciente insuficiente: diminuição dos níveis de vitamina D consequente redução na absorção intestinal de cálcio. Vitamina D: também regula a diferenciação dos osteoblastos, afetando formação e mineralização da matriz óssea.

38 Distúrbios minerais e ósseos Distúrbios esqueléticos Osteodistrofia renal em pacientes com DREF: reabsorção óssea anormal e remodelamento defeituoso dos ossos. Motivos: níveis alterados de fosfato e de cálcio no plasma, distúrbios da ativação da vitamina D e hiperparatireoidismo.

39 Distúrbios Hematológicos Anemia (hematócrito < 30% e hemoglobina < 10 g/dl) Aparece quando a TFG cai abaixo de 40 ml/min. Presente na maioria dos pacientes com DREF. Coagulopatias Produção plaquetária é normal na DREF, mas a fção plaquetária é anormal. Plaquetas não ficam próximas à camada endotelial dos vasos sg no paciente insuficiente. Isso impede a aderência plaquetas-céls. epiteliais necessárias para a hemostasia.

40 Distúrbios Cardiovasculares Hipertensão Doença Cardíaca Pericardite

41 Distúrbios Gastrintestinais Uremia gosto metálico na boca leva à diminuição do apetite. Anorexia Náuseas e Vômitos por decomposição da uréia pela flora intestinal, resultando em alta concentração de amônia. Hormônio paratireóide aumenta secreção de ácido gástrico.

42 Distúrbios da Função Neural Neuropatia (nos nervos periféricos) Encefalopatia urêmica

43 Função Imunológica alterada São devidos aos níveis elevados de uréia e outros produtos nitrogenados. Redução do número de granulócitos Diminuição da fção fagocitária Distúrbios na imunidade humoral e mediada por céls. Resposta inflamatória aguda e hipersensibilidade tardia estão afetadas.

44 Distúrbios da Integridade da pele Pele seca (redução do tamanho das glds. Sudoríparas e diminuição da atividade das glds. Sebáceas). Pálida (anemia) Amarelada Prurido (devido aos níveis elevados de fosfato e desenvolvimento de cristais de fosfato no hiperparatireoidismo)

45 Disfunção Sexual Origem: multifatorial Níveis urêmicos elevados, neuropatia, alteração da fção endócrina, fatores psicológicos e medicação anti-hipertensiva.

46 Eliminação de Drogas Metabólitos tóxicos de drogas podem se acumular.

47 Tratamento HEMODIÁLISE

48 HEMODIÁLISE

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52 Diálise Peritoneal Dextrose

53 Tratamento Controle da dieta: Ingestão de proteínas deve ser restringida Carboidratos e gorduras Potássio (deve ser reduzida qdo a TFG cai na DREF ou qdo se institui a terapia de hemodiálise). Ingestão de sódio e líquidos: a sede é aumentada pelo aumento da produção de ANG II. Água: ingestão diária permitida de 500 a 800 ml.

54 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA CRIANÇAS E IDOSOS