1- hipertensão arterial. 2- hiperglicemia. 3- presença de proteinúria. 4- ingesta proteica elevada. 5- obesidade

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1 COMO PREVENIR A DOENÇA RENAL CRÔNICA NA ATENÇÃO BÁSICA

2 Fatores de risco para perda de função renal 1- hipertensão arterial 2- hiperglicemia 3- presença de proteinúria 4- ingesta proteica elevada 5- obesidade 6- dislipidemia, id i tabagismo 7- Drogas nefrotóxicas (AINH, contraste, t antibióticos)

3 Alvos para prevenção primária de DRC 1- Pressão Arterial: < 130 x 80 mmhg) 2- Glicemia: hemoglobina glicada < 7% 3- Proteinúria: ausente 4- Lipídeos: colesterol < 200 mg/dl LDL < 100 mg/dl Triglicérides < 150 mg/dl 7- Drogas nefrotóxicas (AINH, contraste, t antibióticos)

4 TRS Idem TRS Idem Anemia, doença óssea, acidose Contraste, correção drogas Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA Controle da pressão arterial Controle da glicemia Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 5 ClCr < 15 Estágio 4 ClCr Estágio 3 CC ClCr Estágio 2 ClCr Estágio 1 ClCr 90 Estágio zero Grupo de risco

5 Hipertensão Arterial Objetivo: Otimizar o manejo clínico dos portadores de HAS; normalizar os níveis pressóricos e reduzir as complicações: cérebro-vascular, coronariana, cardíaca, renal e arterial periférica Importância: Alta prevalência; mal controlada; alta taxa de morbi-mortalidade mortalidade Pode ser controlada com redução dos riscos Diretrizes: V Diretrizes Brasileiras de HAS Procedimento de aferição da pressão arterial - Classificação da PA no consultório - Tratamento não medicamentoso

6 Classificação da pressão arterial no consultório ( > 18 anos) Classificação Presão sistólica (mmhg) Pressão Diastólica (mmhg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe Hipertensão estágio 1 Hipertensão estágio Hipertensão estágio > 180 > Hipertensão sistólica isolada > 140 < 90

7 Hipertensão Arterial Sistêmica ALVO PA < 130 x 80 mmhg Tratamento Proteinúria + Proteinúria ALVO PA < 125 x 75 mmhg Tratamento convencional IECA e/ou BRA Se depuração < 30 ml/min : furosemida

8 Diabetes Mellitus Objetivo: Otimizar o manejo clínico dos portadores de DM; prevenir, identificar ou tratar precocemente os fatores de risco para DRC Importância: A nefropatia é comum, alta taxa de evolução para terapia renal substitutiva, A nefropatia pode ser prevenida e controlada com redução dos riscos Diretrizes: - Otimizar controle glicêmico - Otimizar o controle pressórico - Otimizar controle de peso - Evitar a microalbuminúria; se presente iniciar tratamento

9 VOCÊ SABIA? 1. Nem todo indivíduo desenvolve doença renal crônica 2. DM tipo 1: 30% 40% 3. DM tipo 2: 10% 40% (> prevalência) 4. Diabéticos em diálise: 50% tipo 2 5. DM 2 a causa de DRC dialítica 6. Na DRC ocorre resistência a insulina e diminuição da sua degradação

10 Controle Glicêmico 1. Depuração de creatinina < 60 ml/min: a terapia com insulina é preferida 2. Depuração de creatinina < 60 ml/min: evitar o uso de metformina 3. As glitazonas não devem ser utilizadas na presença de DRC e doença cardíaca (esta altamente prevalente na DRC) 4. Hipoglicemia pode ser um sintoma de DRC

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15 Controle e eventos no diabetes 0 Stroke 5% Any Diabetic DM Microvascular Endpoint Deaths Complications % Reduct ion In Relative e Risk % * 10% 12% 24% * 32% 32% 37% *P <0.05 compared to tight glucose control Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dl) * Tight BP Control (Average 144/82 mmhg) * Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):

16 Inibidor de ECA em diabéticos normotensos proteinúria 100 Creatinina >1.5 mg/dl % dobrar a 75 creatinina basal 50 Placebo n=202 P< Captopril n= Years of follow-up Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):

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19 Risco de Doença Renal Crônica DRC Diagnóstico de DRC: 1-Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus Hipertensão Arterial História Familiar de DRC 2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria) Exame de urina tipo 1 + Proteína - Proteinúria microalbuminúria 3-Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica) Estágio Classificação do Estágio da DRC Grupos de risco > Clcr Sem lesão renal, função normal Grupo de risco Lesão renal (microalbuminúria, 1 proteinúria), função preservada, com 90 > fatores de risco Lesão renal com insuficiência renal leve Lesão renal com insuficiência renal moderada Lesão renal com insuficiência renal severa Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica Clcr ml/min = (140 idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/dl

20 TRS Idem TRS Idem Anemia, doença óssea, acidose Contraste, correção drogas Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA Controle da pressão arterial Controle da glicemia Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 5 ClCr < 15 Estágio 4 ClCr Estágio 3 CC ClCr Estágio 2 ClCr Estágio 1 ClCr 90 Estágio zero Grupo de risco

21 DRC Quadro Clínico Nos estágios iniciais da DRC o indivíduo é assintomático do ponto de vista renal; o diagnóstico é laboratorial O diagnóstico laboratorial da DRC baseia-se: se: identificação dos grupos de risco, na depuração da creatinina, pesquisa de albumina na urina, ultrassonografia renal Nos estágios iniciais da DRC o quadro clínico é relacionado com a doença de base (HAS, DM) A partir do Estágio III os sinais e sintomas secundários a DRC, vão ficando mais frequentes e graves Principais achados gerais: piora dos níveis pressóricos, tendência de hipoglicemia (DM), níveis variados de retenção líquida (nível de proteinúria), Principais achados secundários a DRC: anemia, doença óssea, acidose metabólica Síndrome urêmica: necessidade de diálise ou transplante renal

22 Sinais e Sintomas da Doença Renal Crônica Neurológicos Irritabilidade, tremores, sonolência, soluço, câimbra, fraqueza muscular, parestesia, coma Gastrintestinais Náusea, vômito, gastrite, anorexia, hemorragia, diarréia, hálito urêmico Cardiovascular e Pulmonar Hipertensão arterial, dispnéia, tosse, arritmia, edema agudo de pulmão, pericardite, tamponamento cardíaco Dermatológicos Prurido, equimose, pele seca, palidez, calcificações distróficas Metabólicas Perda de peso, acidose metabólica, hiperuricemia, hipercalemia, hipoglicemia (nos diabéticos) Endócrinas Diminuição da libido, amenorréia/menorragia, impotência, galactorréia Hematológicas e Renais Anemia, sangramentos, noctúria, oligúria

23 Alterações Laboratoriais na Doença Renal Crônica Sangue -Diminuição: da depuração de creatinina, dos níveis de hemoglobina, do cálcio, do ferro, do bicarbonato -Elevação: da creatinina, da uréia, potássio, ácido úrico, fósforo, paratormônio Urina -Microalbuminúria -Proteinúria ou Macroalbuminúria Imagem Ultrassonografia com rins contraídos (com exceção para diabetes, rins policísticos, rim do HIV, hidronefrose, mieloma múltiplo e amiloidose)

24 Avaliação da DRC a partir do estágio lll (< 60 ml/min) Função renal Doença Metabólica Depuração de creatinina i Colesterol e frações Urina 1 Triglicérides Proteinúria Acido úrico Microalbuminuria Gasometria venosa Anemia Glicemia Hemograma Hemoglobina glicada Ferro Nutrição Transferrina Depuração de uréia Ferritina Sódio urinário Protoparasitológico Potássio Doença Óssea Pt e frações Cálcio iônico Perfil Viral Fósforo HbsAg, ahbsag, ahiv, ahcv Fosfatase alcalina PTH Ultrassonografia renal Ecocardiograma

25 ANEMIA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA crônica diminuição da produção de hemácias normocítica normocrômica diminuição da eritropoietina dfiiê deficiência i de ferro (micro, hipoc) deficiência de vitamina B (macrocítica) dfiiê deficiência i de áid ácido fólico (macrocítica) inflamação, infecção doenças associadas perdas

26 RELEVÂNCIA achado frequente na DRC (IV, V) maior risco cardiovascular maior risco de hospitalizações maior risco de morte pior qualidade de vida Transfusões

27 Prevalência da Anemia Renal no Brasil Pacien ntes (% %) 60 54% 43% 38% 38% % 49% Hb < 12g/dL Hb < 11g/dL 0 Estagio 4 Estagio 5 HD 2 DP 3 Pré diálise 1 Canziani ME e cols. JBN Sesso R e cols. JBN Fernandes N, JBN,

28 DRC Anemia- Tratamento Hemoglobina < 11,0 g/dl Ferritina, % da transferrina Afastar outras causas Normal Deficiência de ferro Eritropoetina Reposição de ferro normalização Anemia sem anemia

29 Distúrbio Mineral e Ósseo Objetivo: Prevenção do aparecimento da osteodistrofia renal (OR) em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em tratamento conservador. Definição: Conjunto de alterações que ocorrem no metabolismo da formação óssea nos pacientes com DRC e está associada com a alta taxa de mortalidade nessa população Alvos Estágios Fósforo mg/dl Cálcio mg/dl PTH pg/ml III 3,0 4,6 normal IV 3, ,6 normal V 3,5 5,5 8,4 9,

30 Depuração de Creatinina abaixo de 60mL/min recomendada dieta hipoprotéica p (0,8 g/kg g de peso ideal ou desejável/dia) CARDAPIO BASICO DE UMA DIETA HIPOPROTEICA CAFE DA MANHA LANCHE DA MANHA 1 pão francês com margarina 1 xícara de café com leite (½ a ½) 1 fruta ALMOÇO 5 colheres de sopa de arroz ou macarrão 2 colheres de sopa de feijão ½ bife médio (45g) 2 pedaços de mandioca (verd. Cozida) salada 1 fruta LANCHE DA TARDE JANTAR 1 pão francês com margarina 1 xícara de café com leite (½ a ½) 5 colheres de sopa de arroz 2 colheres de sopa de feijão ½ bife médio (45g) 2 colheres de sopa de farinha de mandioca salada 1 fruta

31 MODELOS DE UTENSILIOS Da esquerda para direita, concha média, colher grande, colher de sopa, colher de sobremesa, colher de chá e colher de café, copo de requeijão, copo americano e xícara de chá.

32 MODELOS DE ALIMENTOS Flé de frango sobrecoxa coxa filé de peixe

33 QUANDO ENCAMINHAR PARA O NEFROLOGISTA 1- Depuração de creatinina abaixo de 60 ml/min rotina 2- Depuração de creatinina abaixo de 30 ml/min prioritário 3- Redução acelerada da depuração renal: > 4 ml/min/ano 4- DRC secundária a patologia renal: litíase, infecção urinária de repetição, litíase, glomerulopatias 5- Proteinúria de qualquer nível na ausência de retinopatia diabética e hipertensão

34 AÇÃO DO NEFROLOGISTA 1- Depuração de creatinina abaixo de 60 ml/min: rotina investigar anemia, doença óssea, acidose, doença cardiovascular, dieta hipoproteica Correção de medicamentos: insulinização (DM), evitar associação de estatina com fibrato (Dislipidemia), correção de doses 2- Depuração de creatinina abaixo de 30 ml/min prioritário Tratar anemia, doença óssea Tratar acidose metabólica: bicarbonato acima de 22 meq/l Vacinação: hepatite B (dose dobrada) preparação p para terapia renal substitutiva se depuração de creatinina < 20 ml/min (confecção de acesso vascular, treinamento para diálise peritoneal, transplante renal pré-emptivo) 3- Correção de doses de medicamentos

35 Terapia Renal Substitutiva

36 BIBLIOGRAFIA Sociedade Brasileira de Nefrologia. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde k/doqi clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial 2006.

37 Realização MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES Apoio