Atualização do tratamento das vasculites ANCA associadas

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Danilo Alencar Prado
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1 CNAP Sábado -14h30-14h50 Atualização do tratamento das vasculites ANCA associadas Dr Alfredo N. C. Santana Doutor em Pneumologia USP Supervisor da Residência Médica, HRAN, SES, DF INTRODUÇÃO Definição Vasculite sistêmica Artérias de pequeno/médio calibre, ANCA Trato respiratório superior e inferior Rins (GN necrosante pauci-imune) Granulomatose de Wegener (Granulomatose com Poliangeíte) Poliangeíte Microscópica Vasculite ANCA-Associada limitada ao rim Churg-Strauss Falk RJ. Arthritis Rheum 2011 Santana AN. Rheumatology (Oxford) 2009 C p Santana AN. Dermatol Surg 2004

2 <5% Santana AN. J Bras Pneumol 2010 Glomerulonefrite necrosante pauci-imune Deposição de fibrina e trombos Relatos esporádicos de reversão com anticoagulação em 1970 Formação de crescentes Whitaker AN. Am J Med Sci 1973 TRATAMENTO DA VAA História 1936 Wegener: Propôs uma nova síndrome Sinusite refratária Glomerulonefrite Vasculite disseminada 1971 Ciclofosfamida Novack SN. N Engl J Med 1971 Barbas CS. ATS 2000

3 TRATAMENTO DA VAA Tto de Indução CF, MTX, Plasmaférese, Rituximab MMF: 2a linha Tto de Manutenção Tto de Recidiva Tto de resistentes à Ciclofosfamida INDUÇÃO Ciclofosfamida 2mg/kg/dia + Prednisona 1mg/kg/d Duração da CF: Até 1-2m após remissão (~3-9m) Ausência de inflamação, Urina 1(EAS) sem hematúria Lesão pulmonar residual Pulso metilprednisolona 1g/d/3dias: IRA ou HAD Jayne DR. J Am Soc Nephrol 2007 INDUÇÃO Plasmaférese: Estudo Prospectivo, randomizado, N:137, Cr 5,8 Ciclofosfamida oral + prednisona: com ou sem Plasmaférese 7 sessões de plasmaférese em 14d Plasmaférese reduziu risco de IRC Dialítica em 3m (de 51% para 31%) Sem aumento de efeitos adversos HAD grave: Repor plasma no final da plasmaférese Jayne DR. J Am Soc Nephrol 2007

4 INDUÇÃO Rituximab Estudo prospectivo, randomizado, N:197 Diagnóstico recente (49%) e Recidiva (51%) RTX 375mg/m2 (1xsemana, 4 semanas) + 1 Pulso Metilprednisolona + Prednisona 1mg/kg/d Controle: Ciclofosfamida + Corticóide Sucesso similar a CF na vasculite inicial Sucesso superior a CF na recidiva Efeitos adversos similares Stone JH. N Engl J Med 2010 INDUÇÃO Rituximab Anticorpo monoclonal anti linfócito B CD20+ Como usar: Pré-medicação: Paracetamol, ranitidina, benadryl, metilprednisolona 100mg Reação anafilática, febre Diluir RTX em SF, concentração <4mg/ml Infundir 50mg/h, aumentar infusão em 50mg/h a cada 30min, até 400mg/h INDUÇÃO Rituximab CI: alergia ao remédio, leucócitos <1000, infecção ativa, gestação Profilaxia de pneumocistose Efeitos Adversos: Hipotensão leve, febre, Leucopenia, plaquetopenia, Arritmia grave, congestão grave, Stevens-Johson

5 INDUÇÃO MTX Dose inicial 0,2mg/kg/semana (Máximo 15mg) Aumento de 2,5mg/semana Dose máxima 25mg/semana Doença leve, semlesão renal Associação com Bactrim (atenção para pancitopenia) Folato 1mg/d Stone JH. UpToDate 2011 TRATAMENTO DA VAA Tto de Indução Tto de Manutenção AZA, MTX, MMF: 2a linha Rituximab: bons resultados, porém poucos estudos Tto de Recidiva Tto de resistentes à Ciclofosfamida MANUTENÇÃO Após remissão: Azatioprina: 2mg/kg/dia, 12m, Estudo Prospectivo, Randomizado, N:155, Comparou AZA versus Ciclofosfamida após remissão da vasculite Recidiva similar entre AZA e CF Efeitos adversos similares entre AZA e CF Jayne D. N Engl J Med 2003

6 MANUTENÇÃO Duração da fase de manutenção 1 ano? 2 anos? 3 anos? Indefinidamente? Risco de recidiva (0,4%/mês a 4,3%/mês) ANCA-PR3, lesão de VAS, pulmão, recidiva prévia Alto risco de recidiva AZA 2,0mg/kg/d no 1 o ano AZA 1,5mg/kg/d no 2 o ano AZA 1,0mg/kg/d indefinidamente Stone JH. UpToDate 2011 MANUTENÇÃO Após remissão: MTX: 20-25mg/semana, mínimo de 24m, Limitação: ClCr >50, Sem acometimento renal prévio Manter Folato 1mg/d 2a linha: MMF (benefício < AZA) No futuro: Rituximab? Recidiva em uso de AZA Jayne D. N Engl J Med 2003 TRATAMENTO DA VAA Tto de Indução Tto de Manutenção Tto de Recidiva Grave: CF, Rituximab, MMF Leve: ajuste do tto de manutenção Tto de resistentes à Ciclofosfamida

7 RECIDIVA Recidiva Hematúria glomerular, lesão pulmonar, ocular, sinusite, neurite, etc Gravidade da recidiva Hematúria glomerular Lesão pulmonar HAD Recidiva Leve Sem piora da Cr Pequena Não Recidiva Grave Com piora da Cr Extensa Sim Recidiva em uso de tto de manutenção ou não Stone JH. UpToDate 2011 RECIDIVA Recidiva leve em tto de manutenção Aumento da dose de manutenção Recidiva leve após suspensão da manutenção Retorno da medicação de manutenção Stone JH. UpToDate 2011 RECIDIVA Recidiva grave em tto de manutenção Nova indução Ciclofosfamida Rituximab (2 ciclos prévios de CF) MMF: 2a linha Manutenção com droga diferente AZA MMF: 2a linha Rituximab: bons resultados, porém poucos estudos Stone JH. N Engl J Med 2010

8 RECIDIVA Recidiva grave após suspensão da manutenção Nova indução Ciclofosfamida Rituximab (2 ciclos prévios de CF) MMF: 2a linha Manutenção com mesma droga 2 anos? Indefinidamente? Stone JH. N Engl J Med 2010 TRATAMENTO DA VAA Tto de Indução Tto de Manutenção Tto de Recidiva Tto de resistentes à Ciclofosfamida Rituximab MMF: 2a linha REFRATÁRIO À CICLOFOSFAMIDA Definição: Atividade de doença após 1-2m de CF Hematúria glomerular com piora de Cr Outras atividades (pulmão, olho, pele, etc) Excluir: infecção, máadesão ao tto, toxicidade medicamentosa Risco: Mulher, >65a, Cr inicial >5 Rituximab MMF: 2a linha ( mg 2xd) Jones RB. Arthritis Rheum 2009

9 REFRATÁRIO À CICLOFOSFAMIDA Estudo Retrospectivo, 4 centros Reino Unido N:65, idade 7-77a, Rituximab, Seguimento 6-55m Remissão: 98%, em 1-5m após RTX Recidiva: 57%, em 4-37m após RTX, Nova resposta ao RTX: 84%, nova remissão em 1-4m após RTX 1 centro, 15 pactes: RTX 6/6m (de rotina) Recidiva 0%, seguimento médio 11m BOA perspectiva como droga de indução e de manutenção Jones RB. Arthritis Rheum 2009 Obrigado

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